三孔法腹腔鏡膽囊切除術368例治療體會

譚衛(wèi) 肖存昌 郭崇波

（江西省南昌市結石病?？漆t(yī)院 南昌330001）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。目前，四孔法LC已為大多數(shù)醫(yī)院采用。隨著微創(chuàng)技術的進步，微創(chuàng)的目的是用最小的創(chuàng)傷達到手術學追求的治療目的[1]，因而外科醫(yī)師更加追求合理的手術路徑[2]。我院在熟練掌握四孔法的基礎上于2008年6月～2009年6月共施行三孔法LC 368例，均獲得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組368例，男115例，女253例；年齡19～74歲，平均51歲。均有右上腹痛史，慢性結石性膽囊炎271例，急性結石性膽囊炎51例，膽囊息肉樣病46例；合并膽源性胰腺炎18例，高血壓病49例，糖尿病26例，肝硬化2例；闌尾炎手術史27例，剖宮產手術史29例，剖宮產＋闌尾炎手術史1例，卵巢囊腫手術史18例，左乳腺癌手術史1例，外傷性腸破裂修補手術史1例，甲狀腺癌手術史1例。病例選擇標準：（1）無上腹部手術史，（2）急性結石性膽囊炎發(fā)病在72 h內，體溫在38℃以下，（3） 血 WBC≤1.5×109/L，（4）B 超或 CT 提示膽囊壁厚≤6 mm或膽囊大小≥4.5 cm。

1.2 方法 術前不置胃管及尿管，硬膜外麻醉32例，氣管插管全麻336例，取臍上緣切口10 mm作為第一孔，直接穿刺法建立CO2氣腹，壓力10～13 mmHg，經10 mm套管置入30°腹腔鏡，將患者置頭高腳低30°、左側傾斜30°體位。探查腹腔，第二孔在腹腔鏡的監(jiān)視下劍突下2 cm肝圓韌帶右側插入10 mm套管作為主操作孔，第三孔在右11肋中點下緣偏外側3～5 cm，插入5 mm套管，置入牽引鉗，牽引膽囊壺腹部保持適度的張力，暴露膽囊Calot三角，用電凝鉤或分離鉗分離出膽囊動脈、膽囊管，依次用鈦夾處理后，將膽囊從膽囊床中切除取出，膽囊炎癥重或分離創(chuàng)面大，可能出血、膽漏，術畢經第三穿刺孔置入腹腔引流管于Winslow孔引出固定。

2 結果

本組全部順利完成三孔法LC術，均痊愈出院。術中出血5～30 mL，平均出血10 mL，術畢放置腹腔引流管52例，術后引流管引出淡紅色液體0～80 mL，平均引流量15 mL，并于術后第1～4天拔管。全組手術時間 20～90 min，平均時間 50 min，術后 6～12 h后下床活動，24 h內能肛門排氣，并進食流質飲食。術后住院4～6 d，平均4.2 d。術后全部B超復查或隨訪1～10個月，平均1.8個月，全組無腹痛、發(fā)熱、黃疸癥狀，其中142例B超復查無膽道殘余結石或殘留膽囊組織、膽道狹窄或膽囊窩積液。

3 討論

標準的腹腔鏡膽囊切除術通常采用四孔法，隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，最大程度地減少手術創(chuàng)傷和疤痕，并增加美容效果已成為外科手術的發(fā)展方向，三孔法已逐漸在各地嘗試開展，較四孔法創(chuàng)傷更小，美容效果好。本組368例均療效滿意，而且安全性高。

3.1 合理掌握適應證 三孔法LC由于減少一個穿刺孔，缺少助手牽引的暴露，操作及顯露較四孔法LC困難，需合理選擇病例。術前應詳細詢問病史，仔細閱讀B超或CT，評估手術難度。有上腹部手術史腹部可能存在廣泛粘連，分離存在一定困難和風險；急性結石性膽囊炎發(fā)病超過72 h，體溫在38℃以上，血WBC≥1.5×109/L，均提示膽囊壁水腫粘連致密可能，分離困難；B超或CT提示膽囊壁厚≥6 mm說明膽囊長期慢性炎癥刺激引起膽囊壁增厚，膽囊常與周圍組織粘連；膽囊大小≤4.5 cm提示膽囊萎縮，分離膽囊管存在困難，極易損傷膽管。有以上情況者，選用四孔法較穩(wěn)妥。

3.2 手術操作技巧 手術時患者應頭高腳低30°，左側傾斜30°體位。術前常規(guī)不插胃管，麻醉誘導期吸氧時擠壓劍突下上腹部胃投影區(qū)，防止胃脹氣，一般能夠達到良好的顯露效果，若效果不佳則補插胃管。手術第三穿刺孔取在右11肋中點下緣偏外側3～5 cm，有利于術者左手持鉗操作牽引膽囊，暴露膽囊Calot三角。

手術中暴露膽囊Calot三角是手術關鍵。由于有時膽囊較大充滿膽汁或結石嵌頓，膽囊張力大，左手鉗鉗夾膽囊壺腹部時被腫大的膽囊底擋住視野，難以暴露膽囊前后三角，可嘗試將膽囊底部及壺腹部一并鉗夾，即可清晰暴露膽囊前后三角，如遇困難則使用腹腔鏡穿刺吸引針穿刺膽囊，吸引出大部分膽汁后再暴露膽囊前后三角。當Calot大量脂肪組織堆積無法辨認膽囊管、膽囊動脈、膽總管，應首先分離膽囊后三角，可貼近膽囊壁，從膽囊壺腹部向膽囊管方向剝離，注意勿損傷肝門處右肝管及變異的膽囊動脈，再擴展到前三角，邊分離邊辨認三管走向。如因膽囊三角粘連致密，盡可能貼近膽囊壁分離，本著“寧傷膽囊，不傷膽管”的原則[3]，用分離鉗細致分離膽囊管，并結合使用腹腔鏡吸引沖洗管圓頭邊沖、邊吸、邊剝，挖空膽囊前后三角顯露三管。如無法暴露出膽囊三角及膽囊管，及時轉為四孔法或中轉開腹手術，防止膽管損傷[4]。對于術中處理困難、滲血較多、粘連重、分離面大、膽囊穿刺或破潰引起污染重或急性炎癥期水腫明顯病例，應放置腹腔引流管，嚴密觀察術后有無活動性出血、膽漏、腸漏，并及時采取相應措施處理。

總之，在四孔法LC嫻熟腔鏡操作技術及開腹膽囊切除術的基礎上，合理掌握手術適應證，術中處理得當，開展三孔法LC是安全、有效、可行的。

[1]劉永雄.縝思·深思·慎行，懸壺問津說“微創(chuàng)”[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(11):721

[2]劉彥.再談對“微創(chuàng)”概念的認識[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,5(4):295

[3]陳建堯,蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術79例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):69-70

[4]陳萬發(fā),羅忠.復雜LC術中膽管損傷的預防：附272例報告[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(7):489-490