譚衛(wèi) 肖存昌 郭崇波
(江西省南昌市結(jié)石病專科醫(yī)院 南昌330001)
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。目前,四孔法LC已為大多數(shù)醫(yī)院采用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步,微創(chuàng)的目的是用最小的創(chuàng)傷達到手術(shù)學追求的治療目的[1],因而外科醫(yī)師更加追求合理的手術(shù)路徑[2]。我院在熟練掌握四孔法的基礎(chǔ)上于2008年6月~2009年6月共施行三孔法LC 368例,均獲得滿意療效?,F(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 本組368例,男115例,女253例;年齡19~74歲,平均51歲。均有右上腹痛史,慢性結(jié)石性膽囊炎271例,急性結(jié)石性膽囊炎51例,膽囊息肉樣病46例;合并膽源性胰腺炎18例,高血壓病49例,糖尿病26例,肝硬化2例;闌尾炎手術(shù)史27例,剖宮產(chǎn)手術(shù)史29例,剖宮產(chǎn)+闌尾炎手術(shù)史1例,卵巢囊腫手術(shù)史18例,左乳腺癌手術(shù)史1例,外傷性腸破裂修補手術(shù)史1例,甲狀腺癌手術(shù)史1例。病例選擇標準:(1)無上腹部手術(shù)史,(2)急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病在72 h內(nèi),體溫在38℃以下,(3) 血 WBC≤1.5×109/L,(4)B 超或 CT 提示膽囊壁厚≤6 mm或膽囊大小≥4.5 cm。
1.2 方法 術(shù)前不置胃管及尿管,硬膜外麻醉32例,氣管插管全麻336例,取臍上緣切口10 mm作為第一孔,直接穿刺法建立CO2氣腹,壓力10~13 mmHg,經(jīng)10 mm套管置入30°腹腔鏡,將患者置頭高腳低30°、左側(cè)傾斜30°體位。探查腹腔,第二孔在腹腔鏡的監(jiān)視下劍突下2 cm肝圓韌帶右側(cè)插入10 mm套管作為主操作孔,第三孔在右11肋中點下緣偏外側(cè)3~5 cm,插入5 mm套管,置入牽引鉗,牽引膽囊壺腹部保持適度的張力,暴露膽囊Calot三角,用電凝鉤或分離鉗分離出膽囊動脈、膽囊管,依次用鈦夾處理后,將膽囊從膽囊床中切除取出,膽囊炎癥重或分離創(chuàng)面大,可能出血、膽漏,術(shù)畢經(jīng)第三穿刺孔置入腹腔引流管于Winslow孔引出固定。
本組全部順利完成三孔法LC術(shù),均痊愈出院。術(shù)中出血5~30 mL,平均出血10 mL,術(shù)畢放置腹腔引流管52例,術(shù)后引流管引出淡紅色液體0~80 mL,平均引流量15 mL,并于術(shù)后第1~4天拔管。全組手術(shù)時間 20~90 min,平均時間 50 min,術(shù)后 6~12 h后下床活動,24 h內(nèi)能肛門排氣,并進食流質(zhì)飲食。術(shù)后住院4~6 d,平均4.2 d。術(shù)后全部B超復查或隨訪1~10個月,平均1.8個月,全組無腹痛、發(fā)熱、黃疸癥狀,其中142例B超復查無膽道殘余結(jié)石或殘留膽囊組織、膽道狹窄或膽囊窩積液。
標準的腹腔鏡膽囊切除術(shù)通常采用四孔法,隨著微創(chuàng)外科發(fā)展,最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷和疤痕,并增加美容效果已成為外科手術(shù)的發(fā)展方向,三孔法已逐漸在各地嘗試開展,較四孔法創(chuàng)傷更小,美容效果好。本組368例均療效滿意,而且安全性高。
3.1 合理掌握適應證 三孔法LC由于減少一個穿刺孔,缺少助手牽引的暴露,操作及顯露較四孔法LC困難,需合理選擇病例。術(shù)前應詳細詢問病史,仔細閱讀B超或CT,評估手術(shù)難度。有上腹部手術(shù)史腹部可能存在廣泛粘連,分離存在一定困難和風險;急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病超過72 h,體溫在38℃以上,血WBC≥1.5×109/L,均提示膽囊壁水腫粘連致密可能,分離困難;B超或CT提示膽囊壁厚≥6 mm說明膽囊長期慢性炎癥刺激引起膽囊壁增厚,膽囊常與周圍組織粘連;膽囊大小≤4.5 cm提示膽囊萎縮,分離膽囊管存在困難,極易損傷膽管。有以上情況者,選用四孔法較穩(wěn)妥。
3.2 手術(shù)操作技巧 手術(shù)時患者應頭高腳低30°,左側(cè)傾斜30°體位。術(shù)前常規(guī)不插胃管,麻醉誘導期吸氧時擠壓劍突下上腹部胃投影區(qū),防止胃脹氣,一般能夠達到良好的顯露效果,若效果不佳則補插胃管。手術(shù)第三穿刺孔取在右11肋中點下緣偏外側(cè)3~5 cm,有利于術(shù)者左手持鉗操作牽引膽囊,暴露膽囊Calot三角。
手術(shù)中暴露膽囊Calot三角是手術(shù)關(guān)鍵。由于有時膽囊較大充滿膽汁或結(jié)石嵌頓,膽囊張力大,左手鉗鉗夾膽囊壺腹部時被腫大的膽囊底擋住視野,難以暴露膽囊前后三角,可嘗試將膽囊底部及壺腹部一并鉗夾,即可清晰暴露膽囊前后三角,如遇困難則使用腹腔鏡穿刺吸引針穿刺膽囊,吸引出大部分膽汁后再暴露膽囊前后三角。當Calot大量脂肪組織堆積無法辨認膽囊管、膽囊動脈、膽總管,應首先分離膽囊后三角,可貼近膽囊壁,從膽囊壺腹部向膽囊管方向剝離,注意勿損傷肝門處右肝管及變異的膽囊動脈,再擴展到前三角,邊分離邊辨認三管走向。如因膽囊三角粘連致密,盡可能貼近膽囊壁分離,本著“寧傷膽囊,不傷膽管”的原則[3],用分離鉗細致分離膽囊管,并結(jié)合使用腹腔鏡吸引沖洗管圓頭邊沖、邊吸、邊剝,挖空膽囊前后三角顯露三管。如無法暴露出膽囊三角及膽囊管,及時轉(zhuǎn)為四孔法或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),防止膽管損傷[4]。對于術(shù)中處理困難、滲血較多、粘連重、分離面大、膽囊穿刺或破潰引起污染重或急性炎癥期水腫明顯病例,應放置腹腔引流管,嚴密觀察術(shù)后有無活動性出血、膽漏、腸漏,并及時采取相應措施處理。
總之,在四孔法LC嫻熟腔鏡操作技術(shù)及開腹膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上,合理掌握手術(shù)適應證,術(shù)中處理得當,開展三孔法LC是安全、有效、可行的。
[1]劉永雄.縝思·深思·慎行,懸壺問津說“微創(chuàng)”[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(11):721
[2]劉彥.再談對“微創(chuàng)”概念的認識[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,5(4):295
[3]陳建堯,蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)79例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):69-70
[4]陳萬發(fā),羅忠.復雜LC術(shù)中膽管損傷的預防:附272例報告[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(7):489-490