帶闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣在手足皮膚肌腱缺損中的應(yīng)用

鄭興武,吳培斌

(1.南昌市江紡醫(yī)院骨科,南昌330039;2.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨二科,南昌330008)

手部和前臂創(chuàng)傷,容易引起肌腱和皮膚的缺損,傳統(tǒng)的皮瓣修復(fù)會不可避免地出現(xiàn)肌腱與皮膚的粘連,影響肌腱的滑動,多需多次的松解,但往往仍然不滿意。筆者嘗試應(yīng)用帶闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)此類創(chuàng)傷,以期望一次解決肌腱粘連的難題。南昌市江紡醫(yī)院2009年10月至2010年12月與南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院和南昌曙光手足外科醫(yī)院合作完成42例。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例 42例,男31例,女 11例,年齡 16～52歲,平均37歲。組織缺損:手部25例,足部17例。單純肌腱外露28例,合并肌腱斷裂或缺損的14例。軟組織缺損面積(5 cm×6 cm)～(9 cm×14 cm)。肌斷裂缺損的14例中肌腱缺損1～3條,缺損長度2～8 cm,平均4 cm。合并掌和(或)指骨骨折的患者4例,均急癥手術(shù)。術(shù)后隨訪6個月以上者20例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

每例手術(shù)均根據(jù)皮損情況單獨設(shè)計皮瓣,術(shù)前以彩色多普勒在髂前上棘與髕骨外上極連線中點附近尋找血管皮支淺出點,標(biāo)記。以標(biāo)記點為參照設(shè)計皮瓣,標(biāo)記備用。

1.3 手術(shù)方法

采取全身麻醉,受區(qū)徹底清創(chuàng),找出肌腱斷端并標(biāo)記,探查尋找受區(qū)遠端動脈并標(biāo)識,合并掌和(或)指骨骨折的先以克氏針固定。

供區(qū)沿皮瓣標(biāo)記外緣切開皮膚全層及闊筋膜,將闊筋膜切緣與皮瓣邊緣縫合固定,由闊筋膜下向內(nèi)翻起皮瓣,尋找并保護血管穿支。解剖穿支先逆行游離皮支在肌肉內(nèi)部分,切斷部分股外側(cè)肌,會師法解剖出穿支在股外側(cè)肌內(nèi)走行部分。一般保留2個皮支供應(yīng)皮瓣,切開皮瓣其他三面使之游離。在股直肌營養(yǎng)血管出發(fā)點以下適當(dāng)位置切斷降支血管蒂,蒂長8～12 cm,動脈口徑1.5～2.5mm,取下皮瓣。供區(qū)股外側(cè)肌闊筋膜皮膚逐層直接縫合關(guān)閉,如張力過高可以做減張縫合。

將切取的皮瓣按順序放置至手和(或)足皮膚缺損區(qū),將受區(qū)缺損面過伸或過屈,用3-0無損傷線8字縫合法修補缺損斷裂的肌腱,在5倍顯微鏡下以8-0無損傷線將受區(qū)動靜脈與旋股外側(cè)動脈降支的動靜脈分別吻合,術(shù)中、術(shù)后使用抗凝藥物闊血管藥物抗生素1周,石膏外固定與保護位4～6周,嚴(yán)格禁煙,合理功能鍛煉。3個月后行皮瓣修整削薄。

2 結(jié)果

本組42例皮瓣全部成活,全部患者未發(fā)生肌腱與皮膚粘連,單純肌腱外露的28例未發(fā)生任何并發(fā)癥,均一期愈合。肌腱斷裂或缺損的14例中發(fā)生6例肌腱粘連,術(shù)后3～6個月行松解術(shù)改善。術(shù)后按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會肢體功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1],優(yōu)32例,良8例,可2例。皮瓣修整后外形較好,感覺恢復(fù)至S2-S4級,供區(qū)均一期愈合。

3 討論

3.1 臨床應(yīng)用價值

許亞軍等[2]認為肌腱損傷后必然與周圍組織發(fā)生粘連。手足部皮膚等軟組織覆蓋少,創(chuàng)傷后常發(fā)生肌腱外露,在外露的肌腱上覆蓋皮瓣后,也必然出現(xiàn)皮瓣與肌腱的粘連;運動時,粘連妨礙肌腱的滑動,也在局部形成難看的褶皺,而帶闊筋膜的皮瓣完全可以避免皮膚與肌腱的粘連,這是因為闊筋膜對二者的隔離作用[3]。張全榮等[4]認為闊筋膜不僅可以防止粘連而且能夠促進肌腱愈合。一般只要裸露的肌腱部分深部組織能得以保留,覆蓋闊筋膜后就能避免粘連。在損傷嚴(yán)重的肌腱缺損創(chuàng)面也能有效的減輕粘連程度。

3.2 解剖學(xué)特點

許亞軍等[2]對600多例股前外側(cè)皮瓣血管蒂統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動脈降支為蒂者占87%,以橫支或者高位皮支為蒂者接近6.1%。闊筋膜皮瓣血供有肌皮動脈(59.8%)、肌間隙皮動脈(40.6%)、直接皮動脈(極少)3種類型。肌皮動脈穿支穿過股外側(cè)肌淺出;肌間隙皮動脈行于肌肉間的疏松結(jié)締組織內(nèi),下行一段距離淺出至闊筋膜。在闊筋膜和深筋膜形成豐富的血管網(wǎng),營養(yǎng)闊筋膜和皮膚。因此,利用旋股外側(cè)動脈降支的肌皮動脈穿支或肌間隙皮支為血供的股外側(cè)闊筋膜復(fù)合皮瓣,具有解剖清楚、血管蒂長、口徑粗、變異少、切取容易和供區(qū)隱蔽等優(yōu)點,是理想的皮瓣供區(qū)。

3.3 手術(shù)要點和注意事項

1)皮瓣切取時避免損傷皮穿支,術(shù)前的超聲定位顯得比較有用,闊筋膜邊緣與皮瓣縫合固定,可以防止局部分離,損傷血運;2)一般情況下,闊筋膜切取范圍要稍微大于皮膚,移植時,闊筋膜應(yīng)完全覆蓋肌腱外露部位,必要時可適當(dāng)包裹肌腱;3)游離血管時,寧多切肌肉也不能損傷血管,必要時可以帶一些肌肉組織;4)術(shù)后早期活動永遠是不能替代的。

[1] 潘達德,顧玉東.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會肢體功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[2] 許亞軍,壽奎水.600例股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗[J].中華整形外科雜志,2005,21(6):418-420.

[3] 徐世保,劉軍.帶闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣移植在手背復(fù)合組織缺損中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(5):154-155.

[4] 張全榮,張志海.應(yīng)用吻合血管的皮瓣修復(fù)軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(4):350-351.