P38絲裂原活化蛋白激酶在肝纖維化中的作用*

羅傳燦 綜述 張國梁 審校

肝纖維化（hepatic fibrosis，HF）是多種慢性肝病進展至肝硬化的中間過程，其特征為以膠原蛋白為主的細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）沉積于肝臟，而肝星狀細胞（hepatic stellate cell，HSC）是HF時過量ECM的主要來源，各種致HF因素均以HSC作為最終靶細胞，激活的HSC大量增殖，轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞，分泌過多的ECM沉積于肝臟而導(dǎo)致HF的發(fā)生。這一復(fù)雜的病理過程是多條細胞信號傳導(dǎo)通路和一系列細胞信息分子網(wǎng)絡(luò)共同控制的結(jié)果，P38絲裂原活化蛋白激酶（p38 mitogen-activated protein kinase，P38 MAPK）信號傳導(dǎo)通路是絲裂原活化蛋白激酶(mitogenactivated protein kinase，MAPK）家族的重要成員，現(xiàn)就有關(guān)研究綜述如下。

一、P38 MAPK通路在HF模型中的表達

吳文娟[1]等發(fā)現(xiàn)CCl4誘導(dǎo)的HF大鼠隨著肝纖維化形成程度明顯加重，P38 MAPK在mRNA水平和蛋白水平都表現(xiàn)出增加的趨勢，并且主要表達于肝臟的間質(zhì)細胞，P38 MAPK在HF的形成中持續(xù)上調(diào)，與HF程度呈顯著正相關(guān)，同時實驗免疫組化及RT-PCR結(jié)果顯示，P-P38 MAPK在正常對照組中未見陽性表達，而P38 MAPK mRNA僅有極少量表達，說明在正常生理狀態(tài)下肝組織中P38 MAPK是以無活性的非磷酸化形成存在。在HF形成中，P38 MAPK被激活，活化的P38 MAPK參與了大鼠HF形成，另外免疫組化顯示P-P38 MAPK主要表達于肝間質(zhì)細胞的胞核中，可見P38 MAPK信號傳導(dǎo)通路主要作用于肝間質(zhì)細胞，推測P38 MAPK信號傳導(dǎo)通路可能通過誘導(dǎo)HSC的活化、增殖促進HF的形成。Reeves等[2]發(fā)現(xiàn)，HSC轉(zhuǎn)分化中P38 MAPK作用的直接證據(jù)是其組成型活性在轉(zhuǎn)分化細胞較靜止型細胞為高，其抑制劑抑制了HSC活化。同時有學(xué)者也曾報道慢性肝損傷時P38 MAPK表達也增加，郭建紅等[3]發(fā)現(xiàn)慢性肝損傷組肝組織中P-P38 MAPK與預(yù)處理組相比明顯增強，提示慢性肝損與P38 MAPK的激活有關(guān)。以上研究顯示P38 MAPK信號通道在慢性肝損的肝組織、HF模型中與活化HSC中均表達增強，揭示了P38 MAPK信號通道在HF的形成過程中發(fā)揮著重要的作用。

二、P38 MAPK通路與促進HF發(fā)生主要相關(guān)信號分子的關(guān)系

HSC是HF時肝臟細胞中ECM的主要來源細胞。在HF形成過程中有多種細胞因子參與，其中血小板源性生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子 β（transforming growth factor-β，TGF-β）、白細胞介素（interleukin，IL）、瘦素（leptin，Lep）、c-Jun 氨基末端激酶（C-Jun N-terminal kinase，JNK）是重要的HSC激活細胞因子，研究發(fā)現(xiàn)P38 MAPK通路與它們在促HF過程中具有一定的相關(guān)性，同時受到多種因素調(diào)節(jié)，在體內(nèi)形成錯綜復(fù)雜的作用網(wǎng)絡(luò)。

（一）與PDGF的關(guān)系 PDGF是強大的促細胞分裂劑，是體內(nèi)主要的促纖維化因子，在活化的HSC中，Lep、PDGF等細胞因子能通過Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子（Janus-ac-tivated kinase-signal transducer and activator of transcriptions，JAK/STAT）途徑發(fā)揮作用，同時PDGF-BB還可通過細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）途徑，誘導(dǎo)活化的HSC分泌血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），間接促進內(nèi)皮細胞的生長和增殖，從而促進了HF的形成，PDGF是目前已知多肽生長因子中對HSC作用最強的有絲分裂原[4]。近年發(fā)現(xiàn)PDGF在促進HSC增殖時，可檢測到包括P38 MAPK信號蛋白的活化[5]，因此PDGF與P38 MAPK在促進HF的研究得到重視。Adachi等[6]研究發(fā)現(xiàn)PDGF-BB可呈劑量依賴性促進LI-90細胞增殖，細胞數(shù)量明顯增加，用Mn-TBAP（可清除細胞內(nèi)的活性氧）預(yù)處理LI-90細胞30min，發(fā)現(xiàn)可以明顯抑制PDGF-BB的促增殖效應(yīng)，且有劑量依賴性。研究中觀察到PDGF-BB誘導(dǎo)星狀細胞內(nèi)表達NAD（P）H氧化酶，抑制該酶則抑制了PDGF-BB的促增殖效應(yīng)，表明NAD（P）H氧化酶在PDGF-BB誘導(dǎo)HSC增殖中的重要作用。研究者進一步分析了PDGF-BB的作用機制ERK和P38 MAPK蛋白均被活化，然而ERK抑制劑PD98059、P38 MAPK抑制劑SB203580預(yù)處理LI-90細胞1h，發(fā)現(xiàn)SB203580組的抑制增殖效應(yīng)強于PD98059組。抑制NAD（P）H氧化酶可抑制P38 MAPK活化，但對ERK無影響，H2O2與PDGF-BB共同孵育，能抵消對P38 MAPK的抑制作用。以上研究說明PDGFBB可誘導(dǎo)HSC細胞NAD（P）H氧化酶的表達，并生成活性氧進而通過P38 MAPK信號通路發(fā)揮促進HSC增殖的作用。Carloni V等[6]發(fā)現(xiàn)PDGF與HSC上相應(yīng)的受體結(jié)合后，主要通過MAPK信號通路蛋白如ERK和P38將信號傳遞到細胞核，促進HSC的增殖。Adachi T等[8]發(fā)現(xiàn)還原型輔酶Ⅱ（NADPH）氧化酶在HSC中表達，對PDGF-BB產(chǎn)生反應(yīng)后生成活性氧族（ROS），ROS通過P38 MAPK磷酸化作用使HSC增殖。

（二）與TGF-β的關(guān)系 TGF-β是一種對細胞生長、分化和多種生理、病理過程起重要調(diào)節(jié)作用的細胞因子。TGF-β因啟動、促進HSC活化而在HF形成過程中起重要作用，TGF是刺激HSC分泌ECM作用最強的細胞因子之一，在HF的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。HSC中TGF-β信號主要通過ALKS/Smad2/3途徑傳遞，然而近年的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)P38 MAPK在TGF-β介導(dǎo)的HSC效應(yīng)中也發(fā)揮著重要的作用。Tsukada等[8]發(fā)現(xiàn)TGF-β作用HSC后，可測到P38 MAPK蛋白的表達（包含磷酸化蛋白），而用P38 MAPK的特異性阻斷劑SB203580預(yù)孵育1h，則可以阻斷TGF-β誘導(dǎo)的P38 MAPK蛋白活性。他們還發(fā)現(xiàn)阻斷Smad信號通路并不影響基礎(chǔ)的和TGF-β誘導(dǎo)的P38 MAPK活性。同樣，阻斷P38 MAPK也不影響Smad信號通路，說明P38 MAPK是TGFβ在HSC內(nèi)可獨立于Smad信號之外。同時還發(fā)現(xiàn)TGF-β依賴的P38 MAPK途徑可以上調(diào)HSC細胞外基質(zhì)的表達，如I型膠原和凝血酶敏感素-2（TSP-2）。Cao等[9]研究也顯示，雙亞麻油酸磷脂膽堿通過抑制氧化應(yīng)激的產(chǎn)生及相關(guān)的H202依賴的P38 MAPK活化，阻止了TGF-β磷酸化誘導(dǎo)的膠原mRNA增加。Schnabl[10]也發(fā)現(xiàn) TGF-β可不依賴 TGF-β/Smad2，由P38 MAPK途徑直接激活Smad3，使其磷酸化，最終可導(dǎo)致ECM的沉積。TGF-β誘導(dǎo)Ⅰ型膠原基因的表達部分受P38 MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)。研究者還發(fā)現(xiàn)阻斷P38 MAPK或Smad均可降低培養(yǎng)活化的和TGF-β誘導(dǎo)活化的HSCα1（Ⅰ）膠原基因的表達，而同時抑制兩條通路則α1（Ⅰ）膠原基因的表達幾乎完全被阻斷，P38既獨立調(diào)節(jié)HSCα1（Ⅰ）膠原基因表達又與Smad有協(xié)同作用，研究還發(fā)現(xiàn)增加HSCα1（Ⅰ）膠原mRNA穩(wěn)定性是由P38 MAPK介導(dǎo)的。曾有報道表明在培養(yǎng)的肌成纖維細胞中，TGF-β可先激活P38 MAPK通路，然后進一步導(dǎo)致Smad3交聯(lián)區(qū)磷酸化，促使Smad3和Smad4異體復(fù)合物形成并移位核內(nèi)，結(jié)合到PAI-1啟動子促進基因的表達[11]。

（三）與IL的關(guān)系 白細胞介素（interleukin，IL）與HSC活化、增殖的相關(guān)性也是近年涉及HF研究的熱點之一，不少研究表明IL-1在促進HSC活化、增殖等過程中發(fā)揮重要作用。IL-1作用于HSC后如何使之激活并增殖，信號分子在細胞內(nèi)如何轉(zhuǎn)導(dǎo)是當(dāng)前學(xué)者們探究的熱點問題。Zhang[12]等報道了IL-1通過對金屬蛋白酶組織抑制因子-1mRNA（TIMP-1mRNA）表達的正向調(diào)節(jié)從而對HF的形成起直接作用，MAPK通路中JNK和P38在HSC的TIMP-1RNA表達中都起了重要作用。姚希賢[13]等發(fā)現(xiàn)IL-1β有明顯促大鼠HSCⅠ型膠原合成作用，阻斷P38 MAPK通路后，IL-1β的促HSCⅠ型膠原合成作用受到抑制。經(jīng)不同濃度P38特異性阻斷劑SB203580預(yù)處理的各組細胞，3H-脯氨酸（3H-Pro）摻入量與對照組（未用SB203580預(yù)處理）相比，其摻入量均明顯降低。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)IL-10在抑制HSC的過程與抑制P38的活性下降有關(guān)。李濤[14]等發(fā)現(xiàn)加入1ng/ml的IL-10就可以引起HSC的PDGF mRNA和蛋白表達的降低，PDGF的下游信號MAPK通路蛋白ERK和P38蛋白的表達與對照組相比顯著降低，可能和1ng/ml的IL-10劑量尚不足及信號通路的級聯(lián)放大作用有關(guān)。加大IL-10的劑量后HSC的PDGF及其下游信號蛋白ERK和P38蛋白的表達與對照組相比均顯著降低，并呈量效依賴關(guān)系，表明激活的HSC的一個重要的特征就是大量分裂增殖，而PDGF在HSC的分裂和增殖中起了關(guān)鍵作用，PDGF與HSC上相應(yīng)的受體結(jié)合后，激活受體羥基端的酪氨酸激酶，通過下游的MAPK蛋白如ERK和P38將信號傳遞到核內(nèi)，促進細胞的分裂增殖。提示IL-10能通過抑制HSC激活過程中起關(guān)鍵作用的細胞因子PDGF及其下游信號蛋白ERK和P38的表達對HSC的激活過程產(chǎn)生影響。

（四）與Lep的關(guān)系 Lep是一種16U的蛋白質(zhì)，主要存在于脂肪細胞中，靜止的HSC很少表達Lep，在HSC活化時，Lep的合成和表達明顯增加[15]，它在HF形成過程中發(fā)揮重要作用?；|(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1（TIMP-1）通過抑制膠原的降解而產(chǎn)生作用，由活化的HSC合成。Cao[16]研究瘦素誘導(dǎo)人HSC細胞系LX-2細胞表達TIMP-1的分子機制時發(fā)現(xiàn)，Lep可磷酸化P38 MAPK蛋白并且呈劑量和時間依賴性，Lep濃度達75μg/L時效應(yīng)最明顯，而在此濃度作用下2h到24h活性達峰值，約為對照組的3.6倍。進一步給予LX-2細胞JAK抑制劑AG490、過氧化氫酶、SB203580或負性P38 MAPK突變體，發(fā)現(xiàn)均可抑制P38 MAPK的活性，但ERK抑制劑PD098059沒有此效應(yīng)，說明JAK和過氧化氫參與Lep誘導(dǎo)的LX-2細胞內(nèi)P38 MAPK途徑的活化，同時發(fā)現(xiàn)抑制P38 MAPK通路也能抑制LX-2細胞Lep誘導(dǎo)的TIMP-1 mRNA的表達。認為Lep與受體結(jié)合，通過JAK途徑誘發(fā)過氧化氫（hydrogen peroxide，H2O2）產(chǎn)生，進而誘導(dǎo)H2O2依賴的P38 MAPK的活化，活化的P38 MAPK參與對LX-2細胞TIMP-1 mRNA的調(diào)節(jié)。進一步研究表明，H2O2激活ERK1/2和P38及JAK1和JAK2信號通路，抑制HSC基質(zhì)金屬蛋白酶-1（matrix metalloproteinases-1，MMP-1）表達，促進Ⅰ型膠原表達。有研究發(fā)現(xiàn)，二亞油酰磷脂酰膽堿（DLPC）或S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）都能阻斷ERK1/2和P38的磷酸化，抑制TIMP-1的表達[17]。它們還能阻止Lep或甲萘醌引起的H2O2產(chǎn)生，恢復(fù)消耗的谷胱苷肽，阻斷H2O2介導(dǎo)的ERK1/2和P38，完全抑制Ⅰ型膠原mRNA的表達[18]。

（五）與JNK通路的關(guān)系 應(yīng)激活化蛋白激酶，又稱cjun氨基末端激酶（stress-activated protein kinase/C-Jun N-terminal kinase，SAPK/JNK）是MAPK家族的重要成員，能被多種炎性刺激因子所激活，對炎癥的發(fā)生、發(fā)展起重要作用，近年發(fā)現(xiàn)在激活的HSC中呈高表達，而通過阻斷JNK通路促進HSC凋亡[19]。張一寧等[20]在探討膽汁酸調(diào)控肝星狀細胞促進HF發(fā)生機制時發(fā)現(xiàn)，甘氨鵝脫氧膽酸（GCDCA）能誘導(dǎo)P38及JNK磷酸化的作用導(dǎo)致肝星狀細胞增殖的作用，還能提高該細胞HSC的動能力，而JNK（SP600125）或P38（SB294002）的抑制因子能夠抑制膽汁酸的這種作用。Cao[21]等報道了一種肝臟纖維蛋白溶解原細胞因子來普汀，在HSC中誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時增加H2O2的形成，而H2O2通過MAPK通路中P38和ERK1/2通路，激活JAK1和JAK2，刺激TIMP-1的產(chǎn)生，從而刺激膠原產(chǎn)生，HF形成。

三、P38 MAPK通路抑制HSC增殖

隨著P38 MAPK通路研究的進一步深入，也有部分研究表明它在HF的形成過程中也存在負調(diào)節(jié)的作用。張亞平等[22]通過研究IL-1β上調(diào)大鼠HSCs的TIMP-1 mRNA表達與JNK和P38兩條通路在激活HSC過程中的作用，發(fā)現(xiàn)HSCs中兩條通路均可被IL-1激活，但所起作用完全不同，發(fā)現(xiàn)IL-1β刺激5min后，即見P38活化增強，30min時達到高峰，2h后則基本恢復(fù)初始水平，進一步研究發(fā)現(xiàn)阻斷JNK通路可抑制HSCs TIMP-1 mRNA的表達，而阻斷P38通路卻可提高HSCs TIMP-1 mRNA的表達，實驗結(jié)果揭示IL-1β可同時激活HSCs中JNK和P38兩條通路，盡管它們所起作用完全不同，但可相互作用共同調(diào)控TIMP-1 mRNA的表達，但JNK和P38通路相互作用的結(jié)果表現(xiàn)為上調(diào)TIMP-1 mRNA的表達。Schnabl[10]通過研究阻斷TAK1/JNK和P38 MAPK信號通路后對HSC的影響，發(fā)現(xiàn)阻斷P38 MAPK可減少α1（Ⅰ）型膠原mRNA的表達，但促進HSC的增殖，而阻斷TAK1/JNK則起相反的作用，由此可以看出活化的P38 MAPK信號通路有抑制HSC增殖、增加膠原生成的功能。王聰?shù)萚23]在研究硫化氫在大鼠肝星狀細胞氧應(yīng)激中的作用時，通過鐵超載促進HSC增殖復(fù)制肝纖維化模型發(fā)現(xiàn)激活的HSC中H2S含量減少、P38表達下調(diào)。給予外源性硫化氫供體硫氫化鈉能后細胞增殖減慢，使P38表達上調(diào)，緩解HSC增殖。給予內(nèi)源性H2S作用的KATP通道阻滯劑GLBN（格列苯脲）后H2S含量進一步下降，P38表達進一步下調(diào)，HSC增殖加劇，從而發(fā)現(xiàn)氧應(yīng)激下H2S通過P38基因表達水平的調(diào)控對HSC細胞產(chǎn)生保護作用，可抑制肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。

四、小結(jié)

P38 MAPK信號通路參與了對HSC的活化增殖、合成膠原的調(diào)節(jié)，與 PDGF、TGF-β、IL、Lep、JNK 等多種細胞因子共同參與促進HSC激活、增殖、并合成、分泌細胞外ECM等多種物質(zhì)，使ECM合成與降解失衡，在肝臟內(nèi)過度沉積，肝臟結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致HF，但有部分研究表明其在對HSC起負調(diào)節(jié)作用，可見HSC的激活、增殖是一個有多種細胞因子、多種細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路參與的復(fù)雜的病理生理過程，P38 MAPK可能與細胞內(nèi)其他的信號通路產(chǎn)生交叉，使作用機制更趨復(fù)雜，而多項研究表明P38 MAPK是其中極其重要組成部分。針對P38 MAPK信號傳導(dǎo)通路的研究不僅有助于更深入地探討HF發(fā)病的分子機制，為HF的防治研究提供更多積極有效的干預(yù)措施與方法。

[1]吳文娟，楊妙芳，許小兵，等.P38 MAPK在大鼠實驗性肝纖維化發(fā)生中的表達及其意義[J].世界華人消化雜志，2008，16（34）：3822-3827.

[2]REEVES HL，DAEK CL，PEAK M，et al.Stress-aetivated proteinkinases in the activation of rat hepatie stellate cells in culture[J].Hepatology，2000，32（3）:465-472.

[3]郭建紅，許瑞齡，苗宇船，等.LPS預(yù)處理減輕CCl4誘導(dǎo)的慢性肝損傷[J]. 中國病理生理雜志，2009，25（3）：581-584.

[4]YOSHIJI H，NOGUCHI R，KURIYAMA S，et al.Imatinib mesylate（STI-571）altenuates Liver fibrosis development in rats[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2005，288 （5）:G907-913.

[5]BORKHAM-KAMPHORST E，VAN ROEYEN CR，OSTENDORF T，et al.Profibrogenic potential of PDGF-D in liver fibrosis[J].Hepatology，2007，46:1064-1074.

[6]ADACHI T，TOGASHI H，SUZUKI A，et al.NAD（P）H oxidase plays a crucial role in PDGF-induced proliferation of hepatic stellate cells[J].Hepatology，2005，41:1272-1281.

[7]CARLONI V，DEFRANEO RM，CALIGIURI A，et al.Cell adhesion regulates platelet-derived growth faetor-indueed MAP kinase and PI-3 kinase Aetjvation in stellate cells[J].Hepatology，2002，36:582-591.

[8]TSUKADA S，WESTWICK JK，IKEJIMA K，et al.Rippera，SMAD and P38 MAPK signaling pathways independently regulate alpha1 （I）collagen geneexpression in unstimulated and transforming growth factor-beta-stimulated hepatic stellate cells[J].Biol Chem，2005，280:10055-10064.

[9]CAO Q，MAK KM，LLEBER CS.DIPC deereases TGF-betalin-Dueed collagen mRNA by inhiblting p38 MAPK in hepatie stellate Cells[J].Arn J Physiol Gastrontest Iiver Physiol，2002，283（5）:GIO51-GIO61.

[10]SCHNABL B，BRADHAM CA，BENNETT BL，et al.TAK1/JNK and P38 have opposite effects on rat hepatic stellate cells[J].Hepatology，2001，34:953-963.

[11]FURUKAWA F，MATSUZAKI K，MORI S，et al.P38 MAPK mediates fibrogenic signal through Smad3 phosphorylation in ratmyofibroblasts[J].Hepatology，2003，38（4）:879-889.

[12]ZHANG YP，YAO XX，ZHAO X.Interleukin-1 beta up-regulatestissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 mRNA and phosphorylation of c-jun N-terminal kinase and p38 in hepaticstellate cells[J].World J Gastroenterol，2006，12 （9）:1392-1396.

[13]姚希賢，張亞平，趙霞.益肝康抑制肝星狀細胞Ⅰ型膠原合成的作用機制[J]. 中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2007，17（3）：159-160.

[14]李濤，冷希圣，秦致中，等.白細胞介素10對肝星狀細胞激活的調(diào)節(jié)[J]. 中華肝臟病雜志，2005，13（1）：35-37.

[15]HONDA H，IKEJ I MAK，IROSEM H，et al.Leptin is required for fibrogenic responses induced by thioacetamide in the murine liver[J].Hepatology，2002，36（1）:12-21.

[16]CAO Q，MAK KM，REN C，et al.Leptin stimulates tissue inhibitor of metalloproteinase-1in human hepatic stellate cells:respective roles ofthe JAK/STAT and JAK-mediated H2O2-dependant MAPK pathways[J].Biol Chem，2004，279:4292-4304.

[17]CAO Q，MAK KM，LIEBER CS.DLPC and SAMe combined prevent leptin-stimulated TIMP-1production in LX-2 human hepatic stellate cells by inhibiting HO-mediated signal transduction[J].Liver Int，2006，26:221-231.

[18]CAO Q，MAK KM，LIEBER CS.DLPC and SAMe prevent alpha1（Ⅰ）collagen mRNA up-regulation in human hepatic stellatecells，whether caused by leptin or menadione[J].Biochem Biophys Res Commun，2006，350:50-55.

[19]蔣明德，鐘顯飛，馬洪德，曾維政.JNK信號通路在乙醛刺激的肝星狀細胞凋亡中的作用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，26（10）：915-918.

[20]張一寧，池上正，杜紅偉，等.膽汁酸對肝星狀細胞增殖及細胞功能的調(diào)控作用[J]. 臨床兒科雜志，2010，28（4）：301-306.

[21]CAO Q，MAK KM，LIEBER CS.Leptin enhances alphal（I）collagen gene expression in LX-2 human hepatic stellate cells through JAK-mediated H2O2-dependent MAPK pathways[J].Cell Biochem，2006，97（1）:188-197.

[22]張亞平，姚冬奇，姚希賢.IL-1β上調(diào)大鼠HSCsTIMP-1mRNA表達與JNK和P38通路的關(guān)系[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17（6）：481-484.

[23]王聰，鄧勇，秦偉，等.硫化氫在大鼠肝星狀細胞氧應(yīng)激中的作用[J]. 青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（4）：234-239.