新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究現(xiàn)狀與述評(píng)

胡靜

（湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院 經(jīng)濟(jì)學(xué)系，湖北 武漢430205）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究現(xiàn)狀與述評(píng)

胡靜

（湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院 經(jīng)濟(jì)學(xué)系，湖北 武漢430205）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)是關(guān)系到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障可持續(xù)發(fā)展的重大問題,文章簡要回顧了試點(diǎn)以來新農(nóng)合制度建設(shè)理論研究及實(shí)踐的進(jìn)展,歸納了理論界在新農(nóng)合對(duì)供給方和需求方的影響，新農(nóng)合的福利效應(yīng)，補(bǔ)償模式等4個(gè)方面的研究進(jìn)展,并對(duì)這些研究做了簡要的評(píng)述,指出新農(nóng)合的福利效應(yīng)即新農(nóng)合是否給農(nóng)村居民帶來健康和醫(yī)療保障，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)健康和醫(yī)療服務(wù)的公平性才是新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵,也是新農(nóng)合制度效率的最好反映。

逆向選擇；福利效應(yīng)；供方誘導(dǎo)消費(fèi)；補(bǔ)償模式

合作醫(yī)療是中國農(nóng)村的基本醫(yī)療保障制度之一，在20世紀(jì)60～70年代，合作醫(yī)療曾惠及多數(shù)農(nóng)村居民,被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”（世界銀行，1993）。然而，改革開放之后，合作醫(yī)療制度迅速衰落，到90年代后期，以行政村為基數(shù)，合作醫(yī)療的覆蓋面依然在低位起伏。到1998年，全國僅有6.6%的農(nóng)村居民為合作醫(yī)療所覆蓋①，絕大多數(shù)農(nóng)村居民沒有醫(yī)療保障，他們不得不為所需的醫(yī)療服務(wù)自掏腰包。這不僅導(dǎo)致我國衛(wèi)生籌資體制呈現(xiàn)高度不公平性（WHO，2000），而且直接或間接地導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)轉(zhuǎn)不良,致使疾病開始成為農(nóng)村貧困的重要因素之一（劉遠(yuǎn)立、饒克勤、胡善聯(lián)，2002）。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查2004年的結(jié)果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧和因病返貧的家庭占了很大的比例，該比例1998年和2003年分別為21.61%和33.4%。嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)損害農(nóng)村居民長期的收入能力，特別是對(duì)于缺乏醫(yī)療保障的農(nóng)村居民來說，影響更是長遠(yuǎn)和巨大。為了解決這一問題，國務(wù)院2002年提出建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的決定，從2003年開始在全國范圍內(nèi)逐步推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），到2010年實(shí)現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度的目標(biāo)。其目標(biāo)主要有4個(gè)方面：一是幫助農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)，二是提高農(nóng)村居民的健康水平，三是減少由于疾病導(dǎo)致的貧困，四是提高農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。新農(nóng)合試行9年以來中外學(xué)者已經(jīng)對(duì)其進(jìn)行了不少研究,無論是個(gè)案調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析,還是干預(yù)性的社會(huì)試驗(yàn)。他們?cè)谡{(diào)查現(xiàn)有新農(nóng)合制度安排和運(yùn)行狀況的詳細(xì)信息方面取得了豐碩成果。我們對(duì)2003年以來有關(guān)新農(nóng)合的研究進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索，當(dāng)我們以農(nóng)村合作醫(yī)療作為關(guān)鍵詞檢索時(shí)共有2148篇文章，而我們以新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為關(guān)鍵詞檢索時(shí)共發(fā)現(xiàn)有1792篇文章，在對(duì)其中發(fā)表在權(quán)威性以及影響較為廣泛的期刊上的文章進(jìn)行分類匯總后，發(fā)現(xiàn)有關(guān)新農(nóng)合的文章大多從4個(gè)方面進(jìn)行分析研究的，這4個(gè)方面包括新農(nóng)合的逆向選擇問題，新農(nóng)合對(duì)供給方的影響，新農(nóng)合的福利效應(yīng)研究以及新農(nóng)合的補(bǔ)償模式研究，而這4個(gè)方面也正是農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施以來，備受關(guān)注的焦點(diǎn)問題。本文便從這4個(gè)方面展開綜述，并在文章的結(jié)尾進(jìn)行總結(jié)。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的逆向選擇問題

逆向選擇指由于買家和賣家的信息不對(duì)稱，在市場中導(dǎo)致“不良”的買家和賣家更可能成為市場的選擇。當(dāng)中國的農(nóng)村合作醫(yī)療從強(qiáng)制性向自愿性回歸以后，逆向選擇問題便成為學(xué)者和決策者討論的焦點(diǎn)，因?yàn)樗P(guān)系到新農(nóng)合基金能否平衡、新農(nóng)合政策能否可持續(xù)的發(fā)展下去等重大問題。在自愿參加的原則下，很顯然老弱病殘自然都愿意參加合作醫(yī)療，因?yàn)樗麄兪芤娴母怕矢撸撬麄兺ǔＪ杖胼^低，繳費(fèi)能力有限，而且體弱病殘者的集中必然導(dǎo)致醫(yī)療開支的增長，從而導(dǎo)致合作醫(yī)療入不敷出。對(duì)于中國的新農(nóng)合是否也存在逆向選擇的問題，大部分學(xué)者給出的結(jié)論是存在。其中具有代表性的是高夢滔等（2005）調(diào)查了云南省三個(gè)處于不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的試點(diǎn)縣（市）新農(nóng)合實(shí)施情況后指出，三地參合率和當(dāng)?shù)剞r(nóng)民收入水平關(guān)系不大，農(nóng)民的參合與否與自身的健康狀況等因素顯著相關(guān)。王蘭芳、孟令杰、徐芳（2007）采取分層抽樣方法，在江蘇省抽取9個(gè)縣316個(gè)農(nóng)戶的數(shù)據(jù)，進(jìn)行了農(nóng)民參合率實(shí)證研究，也得出幾乎相近的結(jié)論：家中有老人、平時(shí)醫(yī)療支出較大、健康狀況不良的農(nóng)戶更愿意參加新農(nóng)合，說明新農(nóng)合的逆向選擇問題突出。朱信凱等（2009）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種基于大數(shù)概率的大病保險(xiǎn)，政策方向以大病為主。政府的補(bǔ)貼和農(nóng)民繳費(fèi)主要補(bǔ)助 “大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用”。以大病為主的制度設(shè)計(jì)，可以有效降低農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的比率。在我國農(nóng)村，真正影響農(nóng)民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，重大疾病和住院醫(yī)療發(fā)生的比率很小。農(nóng)民小病發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大病發(fā)生率。由于大病住院發(fā)生的概率很低，勢必大部分投保者繳納了合作醫(yī)療資金而不能受益，農(nóng)民參保的預(yù)期收益就會(huì)下降，因此，健康風(fēng)險(xiǎn)低的人常常會(huì)低估參保的重要性，而高危人群卻非常愿意參保。

對(duì)于是否存在逆向選擇問題，也有學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)，趙曉強(qiáng)、張雪梅（2006）在貴州省X縣進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),低收入農(nóng)戶在短期內(nèi)難以支付應(yīng)繳費(fèi)的部分而放棄參加新農(nóng)合，導(dǎo)致農(nóng)戶收入和參合率呈現(xiàn)出正比例關(guān)系，參合水平并沒有體現(xiàn)出保險(xiǎn)意義上的逆向選擇。封進(jìn)（2009）則認(rèn)為由于個(gè)人繳費(fèi)水平很低，10元的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出僅相當(dāng)于2002年農(nóng)民人均純收入的0.38%，且政府補(bǔ)貼力度很大，逆向選擇問題并不嚴(yán)重。

小結(jié)：雖然有大量的學(xué)者認(rèn)為我國的新農(nóng)合存在著嚴(yán)重的逆向選擇問題，并且提出了很多的解決方案。但是隨著最新數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，新農(nóng)合的參與率已經(jīng)達(dá)到了非常高的程度，在很多地方達(dá)到了90%以上，甚至有些地方已經(jīng)達(dá)到100%，目前國際上廣泛采用防止逆向選擇的方法之一便是使自愿性保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型為強(qiáng)制性保險(xiǎn)，那么目前如此之高的參合率也就意味著逆向選擇的問題在明顯淡化。民眾對(duì)任何一件事物總有一個(gè)認(rèn)知過程，隨著近些年政府的大力宣傳以及周圍人群獲得醫(yī)療補(bǔ)償?shù)氖痉缎?yīng)，越來越多的農(nóng)村居民認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于抵抗不確定的健康風(fēng)險(xiǎn)是有一定效用的。新農(nóng)合并不是要為農(nóng)村居民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，而是防范由于大病以及災(zāi)難性疾病所帶來的貧困風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)是難以預(yù)測的。因此在目前較低的繳費(fèi)水平下，參與新農(nóng)合對(duì)于農(nóng)村居民而言，意味著提供了較大的保障，特別是那些收入較低且健康也較差的人群，受益的程度也應(yīng)該是較大的，這也是符合新農(nóng)合的保障目標(biāo)的。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的福利效應(yīng)研究

對(duì)于新農(nóng)合的福利效應(yīng)研究主要集中在三個(gè)方面：一個(gè)是新農(nóng)合是否增加了農(nóng)民患病后的就診概率；二是新農(nóng)合能否降低農(nóng)民的醫(yī)療支出，或者在花費(fèi)相同成本的條件下能否享受到更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；三是新農(nóng)合的公平性問題?，F(xiàn)有研究對(duì)此評(píng)價(jià)并不高，有調(diào)查顯示農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合能否解決家庭的醫(yī)療問題表示悲觀，認(rèn)為只保大病受益機(jī)會(huì)少，以及報(bào)銷比率太低（如趙志剛、高啟杰，2006）。王蘭芳（2007）通過對(duì)江蘇省的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)村居民的醫(yī)療支出、家庭消費(fèi)及儲(chǔ)蓄、農(nóng)村居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況等所產(chǎn)生的影響并不明顯;農(nóng)村居民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)知、態(tài)度與政府的預(yù)期及發(fā)布的信息也存在一定差距。孟德鐸（2009）以江蘇省為例發(fā)現(xiàn)新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)村居民四周就診率、就診自付費(fèi)用產(chǎn)生了負(fù)向影響,對(duì)就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)產(chǎn)生了正向影響，但是三者沒有顯示出統(tǒng)計(jì)上的顯著性。這說明新型合作醫(yī)療一定程度上能降低農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用，但效果不是很顯著。陳在余（2007）運(yùn)用CHNS2004年的數(shù)據(jù)從微觀層面進(jìn)行分析表明農(nóng)村合作醫(yī)療組織不僅存在逆向選擇，分散農(nóng)村居民醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力也較弱。從醫(yī)療支出模型來看，農(nóng)村居民是否有醫(yī)療支出及醫(yī)療支出的多少主要取決于疾病的嚴(yán)重程度，而農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療對(duì)此無顯著性影響，中國目前推行的新型合作醫(yī)療制度并沒有為農(nóng)村居民提供足夠的醫(yī)療保障。

以上學(xué)者均認(rèn)為新農(nóng)合在增加農(nóng)民患病后的就醫(yī)率以及降低醫(yī)療支出上的作用是有限的，但不可否認(rèn)的是新農(nóng)合實(shí)施以來仍然是有大量受益群體存在的。因此也有學(xué)者從新農(nóng)合的公平性出發(fā)，回答參合人是否公平地負(fù)擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用開支?不斷提高的保障水平是最有利于高收入群體還是低收入群體?有限的醫(yī)療服務(wù)資源是否被少部分人占用?通過對(duì)這些問題的回答探討新農(nóng)合的福利效應(yīng)。何義林（2006）對(duì)安徽省的入戶問卷調(diào)查顯示不同收入狀況居民的衛(wèi)生服務(wù)利用趨于公平；方麗霖（2006）對(duì)婺源縣新農(nóng)合公平性的研究認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)狀況較差的農(nóng)民利用衛(wèi)生服務(wù)水平偏低的狀況略有改善，但對(duì)農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的影響不大；汪宏（2005）認(rèn)為富裕、健康狀況好的農(nóng)民比貧窮、健康狀況差的農(nóng)民從農(nóng)村合作醫(yī)療中受益更大，對(duì)低收入農(nóng)民而言，低保費(fèi)仍然會(huì)阻礙他們參與合作醫(yī)療。田慶豐（2006）利用河南省17個(gè)試點(diǎn)縣的資料研究發(fā)現(xiàn)，貧困人口患病率高于非貧困人口，但非貧困農(nóng)民住院從新農(nóng)合獲得的補(bǔ)償高于貧困農(nóng)民；金鳳、任苒（2007）認(rèn)為新農(nóng)合在一定程度上緩解了醫(yī)療費(fèi)用的不公平，但作用有限，家庭自付醫(yī)療費(fèi)用仍然集中在貧困人群，低收入貧困人口即使獲得醫(yī)療保障覆蓋，但不足以減輕家庭醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申曙光等（2009）利用廣東省的數(shù)據(jù)采用基尼系數(shù)、集中指數(shù)、卡瓦尼指數(shù)，測算和分析了廣東省新農(nóng)合制度的籌資與受益的公平性。結(jié)果顯示，參加合作醫(yī)療農(nóng)民的個(gè)人籌資存在較大不公平性，門診補(bǔ)償?shù)墓叫詢?yōu)于住院補(bǔ)償，政府的籌資可以有利于增進(jìn)新農(nóng)合的籌資和收益公平。

小結(jié)：縱觀這些研究,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為新農(nóng)合并沒有給農(nóng)民提供足夠的醫(yī)療保障，并且在公平性上還有進(jìn)一步改善的空間。為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的結(jié)果，學(xué)者們也給出了解釋。一般認(rèn)為新農(nóng)合報(bào)銷比例低且手續(xù)復(fù)雜抑制了農(nóng)民就診的傾向，另一個(gè)主要的解釋便是新農(nóng)合的實(shí)施使醫(yī)療服務(wù)由原來的供需雙方變?yōu)槿?。新農(nóng)合以第三方支付的形式加入到醫(yī)療服務(wù)中,在一定程度上提高了參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求。在醫(yī)療服務(wù)供給水平不變的情況下,顯然會(huì)賦予醫(yī)療服務(wù)供給方更大的抬價(jià)能力，因此會(huì)有強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)提供誘導(dǎo)消費(fèi)，使得醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用出現(xiàn)了不同程度的上漲，最終新農(nóng)合補(bǔ)貼并非落實(shí)到農(nóng)民手中，而是流向了醫(yī)療的供給方。這一問題便是我們下面要討論的關(guān)于新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療供給方的影響。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)醫(yī)療供給方的影響研究

醫(yī)療在國民生活中居特殊地位,基本醫(yī)療的保證與基本食品的需求一樣，是一個(gè)關(guān)系到普通民眾生存權(quán)的問題,但醫(yī)療服務(wù)又具有不同于普通消費(fèi)品的特點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)具有以下三個(gè)方面的特點(diǎn)：一是醫(yī)療服務(wù)供給中的“最好”傾向；二是存在“供給誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象；三是醫(yī)療服務(wù)供給方具有很強(qiáng)的壟斷性。而醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷性則使供給方“供給誘導(dǎo)需求”的潛在能力變成了實(shí)際能力，而醫(yī)療服務(wù)需求缺乏價(jià)格彈性則賦予了供給方很強(qiáng)的抬價(jià)能力。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較大的能力將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格抬高到邊際成本之上，并擴(kuò)大患者需求，以謀取盡可能大的經(jīng)濟(jì)收益（朱恒鵬，2007）。

因此學(xué)者們從醫(yī)療服務(wù)供給的特征出發(fā)，分析新農(nóng)合實(shí)施后對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給產(chǎn)生了怎樣的影響：

（一）醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用出現(xiàn)了不同程度的上漲

車剛、趙濤（2007）對(duì)云南省20個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣的調(diào)查發(fā)現(xiàn),參合農(nóng)民2005年度村級(jí)門診次均費(fèi)用由第一輪試點(diǎn)的7.7元上漲到17.07元，漲幅122%；鄉(xiāng)級(jí)門診次均費(fèi)用由27.43元上漲到29.51元，漲幅7.6%；縣級(jí)門診次均費(fèi)用由73.12元上漲到91.57元，漲幅25.7%。三級(jí)門診費(fèi)用均有不同程度的上漲，尤其是村級(jí)門診費(fèi)用增長幅度較大，費(fèi)用上漲的絕對(duì)數(shù)甚至超過獲得的補(bǔ)償金。而住院費(fèi)用上漲的現(xiàn)象也不容樂觀，2004～2005年參合農(nóng)民在縣醫(yī)院的次均住院花費(fèi)上漲了48%（羅敏、高夢滔、顧昕，2008）。面對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上漲，盡管參合農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用量有所增長，但農(nóng)民在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的公平性卻沒有得到改善，而且費(fèi)用上漲給新農(nóng)合基金帶來了很大的支付風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)療服務(wù)供給不能滿足參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求

一般而言，在門診與住院病例中，大部分普通的常見病可以在鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,在基層診治，不僅可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，還可以減少病人的交通、住宿費(fèi)用和就診時(shí)間（胡善聯(lián)，2003）。但實(shí)際情況并非如此，這從新農(nóng)合資金在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的流向可以得到反映，在新農(nóng)合總資金流向中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只占3%，村衛(wèi)生室次之，占25%，兩者相加只占28%（孫曉筠，等，2006）。小結(jié)：由于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，消費(fèi)者缺乏選擇權(quán)，醫(yī)療供給方處于壟斷的優(yōu)勢地位，市場競爭不充分且常常被扭曲，致使醫(yī)療市場契約失靈。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療引致的醫(yī)療需求更是強(qiáng)化了供給方的優(yōu)勢地位，因此對(duì)于醫(yī)療供給方的監(jiān)督管理也應(yīng)該成為新農(nóng)合制度研究的一項(xiàng)重要內(nèi)容。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)方（支付方）對(duì)供給方的約束，以及引入競爭形成合理的價(jià)格是今后研究的一個(gè)思路。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償模式研究

新農(nóng)合采用的補(bǔ)償模式主要有四種：一是只補(bǔ)償住院費(fèi)用；二是補(bǔ)償住院費(fèi)用和大額費(fèi)用；三是住院和門診費(fèi)用都補(bǔ)償；四是補(bǔ)償住院費(fèi)用，同時(shí)采用門診個(gè)人賬戶。對(duì)于補(bǔ)償制度安排有很多觀點(diǎn)，主張只補(bǔ)償住院補(bǔ)償大額費(fèi)用的觀點(diǎn)基于醫(yī)療保險(xiǎn)的效率，認(rèn)為農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)著眼于解決重大疾病引起的因致貧、因病返貧的問題。主張保險(xiǎn)范圍擴(kuò)大到門診治療的認(rèn)為在農(nóng)村門診費(fèi)用亦是一筆不小的支出，將門診治療排除在保險(xiǎn)范圍之外無疑降低了合作醫(yī)療的效果。Pradhan和Prescott（2002）用印尼的家庭調(diào)查數(shù)據(jù)研究了價(jià)格補(bǔ)貼對(duì)降低家庭醫(yī)療支出作用，結(jié)論是補(bǔ)償住院費(fèi)用可以有效地降低災(zāi)難性醫(yī)療支出，但補(bǔ)償門診費(fèi)用對(duì)最窮的人更加有效。這個(gè)結(jié)果難以直接推廣到中國農(nóng)村，而且這項(xiàng)研究假設(shè)價(jià)格補(bǔ)貼不會(huì)影響人們對(duì)不同治療模式的選擇。

許多學(xué)者主張，新農(nóng)合要在大病統(tǒng)籌為主的基礎(chǔ)上更多地“兼顧小病”，把更多的農(nóng)民納入到保障范圍之內(nèi)（楊文選、楊艷，2007），以解決大多數(shù)農(nóng)民的基本醫(yī)療需求為主要目標(biāo)，設(shè)計(jì)統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，重點(diǎn)提高補(bǔ)償水平，適當(dāng)增加門診補(bǔ)償，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面，使廣大農(nóng)民更多地享受到政府增加補(bǔ)助帶來的實(shí)惠，提高新農(nóng)合的制度效率 （丁學(xué)東、張巖松，2007）。早在上世紀(jì)八九十年代,我國學(xué)者與美國蘭德公司合作，開展了大量農(nóng)村健康保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療方面的研究。項(xiàng)目研究組1988年在四川簡陽、眉山的26個(gè)村實(shí)行了20%的補(bǔ)償比和30%補(bǔ)償比的試驗(yàn)研究，認(rèn)為20%是補(bǔ)償比的有效起點(diǎn)，并提出設(shè)計(jì)獲取保險(xiǎn)因子和增加系數(shù)的方法 （Li H.，Zhu Y.2004）。結(jié)合新農(nóng)合實(shí)踐，李玲（2006）等人分析了門診統(tǒng)籌與家庭賬戶模式的優(yōu)缺點(diǎn)，有學(xué)者提出，要建立適宜的基金分割機(jī)制和補(bǔ)償比例（LiH.，Zhu Y.，2004），新農(nóng)合的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償應(yīng)對(duì)收入較低的人群傾斜（周其仁，2007）。朱玲（2006）等人應(yīng)用住院費(fèi)用的頻數(shù)分布表了解住院費(fèi)用和分布特征，確定補(bǔ)償?shù)姆秶?、各費(fèi)用段的補(bǔ)償比例、起付線、止付線和封頂線。平新喬（2003）根據(jù)我國西部與東部地區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格的需求彈性定量分析結(jié)果，主張西部和東部在采取補(bǔ)助藥還是補(bǔ)助醫(yī)上應(yīng)采取不同方式。封進(jìn)（2009）對(duì)不同補(bǔ)償方案的模擬表明，僅僅補(bǔ)償住院費(fèi)用并不能減輕平均的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，門診和住院都補(bǔ)償?shù)哪Ｊ叫Ч?，?duì)很多農(nóng)民而言門診的費(fèi)用相對(duì)于收入并不低,所以對(duì)門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償也可以比較多地減輕負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)的目的主要是抵御災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響，總體看，財(cái)政支出增加，災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率會(huì)下降，但不同的補(bǔ)償模式仍有所差異。當(dāng)災(zāi)難性醫(yī)療支出界定標(biāo)準(zhǔn)為10%和20%時(shí)，門診住院都補(bǔ)償?shù)姆桨甘亲詈玫倪x擇；當(dāng)災(zāi)難性醫(yī)療支出界定標(biāo)準(zhǔn)為40%或更高時(shí)，大額補(bǔ)償模式是最好的選擇。而僅僅補(bǔ)償住院的模式是不可取的，在財(cái)政支出相同的情況下，其降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的效果低于另兩種模式。

小結(jié)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)貼，旨在降低農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，政府的投入占了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的絕大部分，但是新農(nóng)合對(duì)于幫助農(nóng)民減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的效果還有待于進(jìn)一步提高，其中一個(gè)重要的問題就是醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償模式的安排。由于補(bǔ)償模式的安排各地有自主性，不同的區(qū)域可能會(huì)采取不同的補(bǔ)償方式，因此應(yīng)對(duì)不同的補(bǔ)償模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇最優(yōu)模式。同時(shí)由于災(zāi)難性疾病的產(chǎn)生無論是門診補(bǔ)貼還是住院補(bǔ)貼都無法起到一定的效果，因此新農(nóng)合還應(yīng)該與特困人口的醫(yī)療救助相結(jié)合。

五、結(jié)論

以上眾多對(duì)新農(nóng)合的研究，無論其從哪一個(gè)角度進(jìn)行剖析，最終的目的都是為了使得新農(nóng)合能實(shí)現(xiàn)其制定之初的目標(biāo)，幫助農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)，提高農(nóng)村居民的健康水平，減少由于疾病導(dǎo)致的貧困，提高農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度，增加農(nóng)村居民的福利效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)健康與醫(yī)療的公平性。其他所有的問題都是為此終極目標(biāo)服務(wù)的。因此如何提高新農(nóng)合的福利效應(yīng)，是新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，也是新農(nóng)合制度效率的最好反映。

（注：本文系湖北省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“十一五”規(guī)劃項(xiàng)目《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障能力研究的階段性成果，項(xiàng)目編號(hào)：[2010]145）

注 釋：

① 第二次國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查分析報(bào)告，http：//www.moh.gov.cn/ statistic/ronhs98/index。

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