新農(nóng)合結(jié)算管理程序的設(shè)計(jì)及應(yīng)用效果

王玲玲，王 杰，李 斌

Wang Lingling，Wang Jie，Li Bin（Second People’s Hospital of Liaocheng City Shandong Province，Shandong 252601China）

隨著我國醫(yī)療改革的推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）體系也在各地全面推行，有效緩解了廣大農(nóng)民群眾看病難、看病貴的問題，參加新農(nóng)合保險(xiǎn)人數(shù)日益增加，如何為病人方便快捷地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)成為衡量醫(yī)院服務(wù)的一個重要方面。我院充分利用信息化優(yōu)勢自主開發(fā)了新農(nóng)合結(jié)算管理程序，使參加新農(nóng)合病人出院當(dāng)場報(bào)銷住院費(fèi)，讓醫(yī)療報(bào)銷制度真正快捷方便的惠及病人，避免病人為報(bào)銷費(fèi)用往返跑。

1 新農(nóng)合結(jié)算管理程序設(shè)計(jì)

醫(yī)院HIS（hospital information system）和結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)獨(dú)立運(yùn)行，互不干涉，兩系統(tǒng)只通過中間庫進(jìn)行數(shù)據(jù)交互；可以通過新農(nóng)合結(jié)算管理程序?qū)崟r(shí)審核病人信息及監(jiān)控、匯總在院期間的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息；實(shí)現(xiàn)兩系統(tǒng)的無縫連接，保持兩系統(tǒng)間病人信息、費(fèi)用信息的一致性；定期更新各縣市醫(yī)療項(xiàng)目補(bǔ)償表的對應(yīng)關(guān)系。

我院新農(nóng)合結(jié)算管理程序分別和HIS、各縣市新農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)、結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，通過提取HIS信息就可清晰地看到該病人的身份證號、年齡、患病診斷、入院科室等，病人住院時(shí)通過審核參加保險(xiǎn)證件，實(shí)施就診登記。在病人住院期間會根據(jù)病人的參加保險(xiǎn)情況對費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和審核，病人出院時(shí)將在院期間產(chǎn)生的費(fèi)用通過不同的接口程序?qū)虢Y(jié)算系統(tǒng)，為病人實(shí)時(shí)結(jié)算，病人根據(jù)結(jié)算清單到收費(fèi)處直接領(lǐng)取現(xiàn)金［1］。通過這套系統(tǒng)不僅方便了群眾就醫(yī)，而且還提高了醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算人員的工作效率和結(jié)算準(zhǔn)確率，避免工作人員在新農(nóng)合結(jié)算時(shí)重復(fù)錄入醫(yī)院信息，節(jié)約醫(yī)院管理成本，真正實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上登記、網(wǎng)上審核、網(wǎng)上結(jié)算。

新農(nóng)合病人住院流程：病人攜帶住院證→醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算處→辦入院手續(xù)→確認(rèn)在院→住院期間自費(fèi)項(xiàng)目由醫(yī)生填寫后病人簽字打印，醫(yī)保辦可以查詢→病人出院→審核病人在院期間費(fèi)用，藥品情況→醫(yī)保結(jié)算，此期間不能記賬→住院處結(jié)算。

2 新農(nóng)合結(jié)算管理程序功能作用

2.1 新農(nóng)合病人登記功能 為防止假冒他人，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的情況發(fā)生，只有在醫(yī)療保險(xiǎn)辦人員的審核確認(rèn)后才能識別該病人為新農(nóng)合病人，在新農(nóng)合結(jié)算管理程序中專門設(shè)置了病人類別標(biāo)志位以區(qū)分不同參保人員。

2.2 病歷審核功能 在未開發(fā)新農(nóng)合結(jié)算管理程序以前，對于新農(nóng)合病人出院時(shí)需要審核病歷原件，要求科室將病歷派專人送至醫(yī)療保險(xiǎn)中心，審核完后再將病歷送回科室，審核流程過長，手續(xù)繁瑣，造成病人家屬等待時(shí)間過長，影響醫(yī)院形象。現(xiàn)在使用新農(nóng)合結(jié)算管理程序后，直接在電腦中調(diào)用病歷信息，藥品信息，材料明細(xì)等，方便快捷，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以更正，大大縮短了等待時(shí)間，簡化了審核流程。

2.3 新農(nóng)合數(shù)據(jù)上傳功能 新農(nóng)合要求醫(yī)院費(fèi)用數(shù)據(jù)每天上傳至相關(guān)管理部門，以前醫(yī)療保險(xiǎn)中心結(jié)算人員只能一條條手工錄入，既費(fèi)時(shí)又容易出錯，工作量相當(dāng)大。使用接口程序系統(tǒng)后，鼠標(biāo)輕輕一點(diǎn)，相關(guān)數(shù)據(jù)就自動上傳至系統(tǒng)中，既省時(shí)又準(zhǔn)確，大大減少了工作量，提高工作效率，為醫(yī)院節(jié)省了人力成本。2.4 相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)匯總功能 因?yàn)樾罗r(nóng)合在工作中需要統(tǒng)計(jì)大量的數(shù)據(jù)以備核查，在沒有新農(nóng)合結(jié)算管理程序以前，只能進(jìn)行人工統(tǒng)計(jì)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，相當(dāng)不精確。在使用新農(nóng)合結(jié)算管理程序后，可以非常方便地調(diào)取各種數(shù)據(jù)，例如科室藥品費(fèi)用占科室總費(fèi)用的比例；自費(fèi)藥品占總藥品的比例；在院新農(nóng)合病人所處科室及床號匯總等。這些功能的開發(fā)極大地減輕了工作量，提高了統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確度，為相關(guān)決策的制定提供了有力的依據(jù)。

3 新農(nóng)合結(jié)算管理程序技術(shù)分析

3.1 系統(tǒng)資源整合 要實(shí)現(xiàn)病人信息、費(fèi)用、臨床信息的統(tǒng)一審核需要整合不同系統(tǒng)的資源，以病人為中心調(diào)取各方面的臨床信息，這需要同 HIS、LIS（Laboratory Information System）、PACS（Picture Archiving and Communication System）、電子病歷等系統(tǒng)進(jìn)行融合，因此通過接口和中間數(shù)據(jù)庫的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，達(dá)到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳遞，既要保證數(shù)據(jù)交互的準(zhǔn)確與完整又要保證數(shù)據(jù)調(diào)取的速度和操作的便捷。

3.2 和各種結(jié)算系統(tǒng)接口的開發(fā) 由于醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合歸不同部門管理，各縣新農(nóng)合管理中心使用的軟件系統(tǒng)也千差萬別，所以在做新農(nóng)合結(jié)算管理程序時(shí)要從全局出發(fā)，滿足系統(tǒng)正常運(yùn)行，保證新農(nóng)合管理系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)的業(yè)務(wù)獨(dú)立性，醫(yī)院管理系統(tǒng)的費(fèi)用信息通過接口直接導(dǎo)入中間庫，兩系統(tǒng)僅以中間庫作為載體進(jìn)行交互。

3.3 費(fèi)用信息的導(dǎo)出 新農(nóng)合結(jié)算管理程序要按照各結(jié)算系統(tǒng)的要求將費(fèi)用明細(xì)導(dǎo)出到中間庫，分兩種方式，一種是病人出院后統(tǒng)一寫入供病人結(jié)算時(shí)使用，一種是每天定期將費(fèi)用寫入，這兩種方式各有利弊，但都不能滿足實(shí)際應(yīng)用，我院兩種方式各取所長，根據(jù)情況采用不同的導(dǎo)出方式。

3.4 醫(yī)院HIS系統(tǒng)費(fèi)用信息和各結(jié)算系統(tǒng)費(fèi)用信息的對照新農(nóng)合結(jié)算管理程序要根據(jù)各縣市醫(yī)療項(xiàng)目補(bǔ)償表，包括藥品、診療項(xiàng)目、材料項(xiàng)目等，結(jié)合我院HIS的費(fèi)用信息做一費(fèi)用對應(yīng)表，一般新農(nóng)合項(xiàng)目和醫(yī)院項(xiàng)目是一對多的關(guān)系，要確保新農(nóng)合結(jié)算管理程序向結(jié)算系統(tǒng)提供費(fèi)用信息的唯一性和可辨別性。

3.5 兩系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互 醫(yī)院HIS系統(tǒng)和結(jié)算系統(tǒng)通過中間庫進(jìn)行交互，結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算成功后會回寫結(jié)算成功標(biāo)志位，如遇病人退費(fèi)或結(jié)算過程中的費(fèi)用異常情況，新農(nóng)合結(jié)算管理程序會自動判斷費(fèi)用是否異常以確定該病人是否可以結(jié)算，醫(yī)院HIS系統(tǒng)和結(jié)算系統(tǒng)之間的操作互不干擾。

4 新農(nóng)合結(jié)算管理程序應(yīng)用效果

提高病人滿意度，極大方便群眾的就診。以往病人出院不能當(dāng)日辦理結(jié)算，需要等1d～2d才能辦理完結(jié)算手續(xù)，拿到報(bào)銷費(fèi)用，現(xiàn)在不僅能當(dāng)日出院當(dāng)日結(jié)算，而且結(jié)算時(shí)間縮短在15min內(nèi)即可完成。提高醫(yī)院管理水平和人員工作效率。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是一項(xiàng)涉及醫(yī)療、護(hù)理、物價(jià)、結(jié)算和藥品管理等多方面的工作，與各科室之間有密切的聯(lián)系，采用信息化管理能有效地降低醫(yī)療保險(xiǎn)成本，防止漏洞，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作走上規(guī)范化、信息化，更好地為參加保險(xiǎn)人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)［2］。同時(shí)可明顯提高醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作人員的勞動效率，簡化工作流程。2010年上半年我院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算總?cè)舜螢? 436人，新農(nóng)合結(jié)算總?cè)舜螢? 507人。方便各種結(jié)算信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，為醫(yī)院管理決策提供及時(shí)可靠的數(shù)據(jù)。以往統(tǒng)計(jì)有關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)要從厚厚的記錄表中逐個查找，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，現(xiàn)在通過計(jì)算機(jī)自動匯總計(jì)算，簡單高效。自2008年我院完成醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算、周圍縣市新農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)接口后，獲得了病人家屬的好評，新農(nóng)合管理工作連續(xù)兩年獲得聊城市衛(wèi)生局的表揚(yáng)及認(rèn)可，2009年我院被評為全省衛(wèi)生系統(tǒng)信息化工作先進(jìn)集體稱號。

總之，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)信息化覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大和覆蓋人群的不斷增加，原有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式已難以滿足廣大參加保險(xiǎn)人員的服務(wù)需求，難以實(shí)現(xiàn)其對社會做出的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)承諾，而要不斷推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的進(jìn)行離不開信息技術(shù)的保障［3］。

［1］ 張本成.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)［J］.計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)用，2006（12）：62－64.

［2］ 曹榮桂，李包羅.醫(yī)院管理學(xué)——信息管理分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：500.

［3］ 傅征，任連仲.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：1－45.