社區(qū)居家老人衛(wèi)生服務(wù)模式的研究進(jìn)展

易景娜,陳利群,荀雪琴

人口老齡化問題是目前全球面臨的重大問題。據(jù)中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì),截止2009年年底,我國(guó)60歲以上老人1.67億,占總?cè)丝跀?shù)的12.5%[1]。隨著年齡的增長(zhǎng),老人生理機(jī)能和各器官功能減退,日常活動(dòng)受限,健康需求逐漸增加,加上多數(shù)老人身患多種慢性疾病,心理狀況亦不容樂觀,這些不但為醫(yī)學(xué)界提出了許多醫(yī)療上的新問題,同時(shí)也對(duì)護(hù)理學(xué)界提出了更大的挑戰(zhàn)。社區(qū)是老人居住和生活的地方,也是廣大老人養(yǎng)老所在。隨著傳統(tǒng)的大家庭逐漸被“四二一式”及越來越多的“空巢家庭”取代,家庭成員的減少、城市生活的巨大壓力使得子女無暇照顧家中老人。面對(duì)日益衰老的老人以及老人逐漸增多的疾病護(hù)理和日常護(hù)理的需求,一些基于家庭的社區(qū)為老服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生[2,3]?，F(xiàn)就國(guó)內(nèi)外對(duì)社區(qū)老人的居家服務(wù)模式予以歸納、分析,旨在分析各種模式的適用特點(diǎn),為我國(guó)各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者選擇服務(wù)模式提供參考。

1 家庭健康照護(hù)模式(home healthcare model)

家庭健康照護(hù)模式是指由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門以及社會(huì)工作部門一起為服務(wù)對(duì)象提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)及日常生活照顧,以幫助病人可以盡可能長(zhǎng)久地在家里維持健康的生活。

1.1 人員配置 該模式由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士等衛(wèi)生專業(yè)人員、醫(yī)療輔助人員和社會(huì)志愿者等組成醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作[4]。

1.2 服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)人員在家庭環(huán)境下為殘疾病人、慢性病病人、臨終病人等提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、社會(huì)幫助和/或日常生活協(xié)助,以幫助病人盡可能長(zhǎng)久地在家里維持日常生活,提高生活質(zhì)量[4]。

1.3 服務(wù)形式 家庭健康照護(hù)模式在許多國(guó)家均有應(yīng)用,各國(guó)根據(jù)國(guó)情特點(diǎn)在具體的實(shí)施形式中稍有不同。如老齡化程度最嚴(yán)重的日本,早在20世紀(jì)70年代就已經(jīng)開始發(fā)展家庭健康照護(hù),并在1992年就確定了這一模式的合法醫(yī)療地位。在實(shí)施中,日本充分利用社會(huì)家政服務(wù)人員的輔助作用,由社區(qū)專業(yè)的家庭照護(hù)人員入戶對(duì)老人實(shí)施專業(yè)護(hù)理服務(wù),另外培養(yǎng)大量擁有相應(yīng)護(hù)理資格證的社會(huì)工作人員協(xié)助因軀體和精神疾病而致日常生活自理困難的病人進(jìn)行沐浴、如廁、進(jìn)食等基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù),減少了家庭照護(hù)者以及社區(qū)護(hù)士的負(fù)擔(dān),并增加了就業(yè)崗位,提高了社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[5,6]。澳大利亞組建老年衛(wèi)生保健評(píng)估團(tuán)隊(duì)(aged care assessment team,ACAT)對(duì)需要實(shí)施家庭健康照護(hù)的老人首先進(jìn)行綜合評(píng)定,決定老人應(yīng)該得到的照護(hù)級(jí)別以及醫(yī)療補(bǔ)償,對(duì)醫(yī)療資源的合理分配和公平使用都有一定的貢獻(xiàn)[7]。

1.4 服務(wù)效果 美國(guó)研究者Kellogg等[8]在紐約Manhattan地區(qū)進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)27年的長(zhǎng)期家庭健康照護(hù)服務(wù),共為當(dāng)?shù)? 264位老人進(jìn)行了42 866次家訪服務(wù),獲得了當(dāng)?shù)乩先说臒崃覛g迎。在27年中,團(tuán)隊(duì)平均為每位老人提供26.5個(gè)月的照護(hù)服務(wù),5%的老人接受了超過5年的服務(wù),最長(zhǎng)時(shí)間為21年,每年平均有30%的老人接受雙向轉(zhuǎn)診服務(wù),43%的老人直至去世都未更換服務(wù)模式,說明這種基于家庭的照護(hù)模式滿足了老人多數(shù)的健康需求。在醫(yī)療成本上,家庭護(hù)理充分利用老人自有護(hù)理資源,結(jié)合專業(yè)人士指導(dǎo),有效減少了照護(hù)者負(fù)擔(dān),并加速了康復(fù)進(jìn)程,節(jié)省了家庭醫(yī)療開支。有統(tǒng)計(jì),實(shí)施家庭照護(hù)服務(wù)6個(gè)月,病人醫(yī)療費(fèi)用減少了1/3,病人及家屬對(duì)服務(wù)的滿意度高達(dá) 94.3%[9,10]。

2 老人整體照護(hù)模式(the program of all-inclusive care for the elderly,PACE)

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,人的整體性越來越受到重視,老人整體照護(hù)模式就是一種以社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)的給予老人全方位的健康照護(hù)服務(wù)模式。

2.1 人員配置 該模式由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)生、護(hù)理專家、醫(yī)生助理、社區(qū)護(hù)士、治療師、營(yíng)養(yǎng)師等人員,聯(lián)合其他系統(tǒng)人員如金融保險(xiǎn)人員、駕駛員、社工等組成[11]。

2.2 服務(wù)內(nèi)容 該服務(wù)模式強(qiáng)調(diào)病人的整體性,在關(guān)注疾病的同時(shí),關(guān)注病人生理、心理和社會(huì)生活等多方面的需求,不同學(xué)科和部門的服務(wù)人員各司其職又相互協(xié)助,一起根據(jù)病人的不同情況提供集醫(yī)療保健、日常生活照護(hù)、精神心理照護(hù)為一體的全方位服務(wù)[11]。

2.3 服務(wù)形式

2.3.1 學(xué)科間合作團(tuán)隊(duì) 由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、治療師、營(yíng)養(yǎng)師及金融保險(xiǎn)人員、駕駛員、社工等一起,根據(jù)病人的不同需求提供全方位服務(wù)。此種服務(wù)形式強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新性與靈活性,并使得對(duì)每例病人的服務(wù)都是基于科學(xué)詳細(xì)的資料收集的基礎(chǔ)之上。

2.3.2 基礎(chǔ)照護(hù)便捷通道 社區(qū)醫(yī)院對(duì)病人開放便捷服務(wù)通道,由社區(qū)醫(yī)生對(duì)每例病人量身定制個(gè)體化的服務(wù)方案,進(jìn)行全方位的醫(yī)療與護(hù)理照護(hù)。該形式以病人利益為首要宗旨,強(qiáng)調(diào)持續(xù)的評(píng)估和強(qiáng)有力的預(yù)防策略,并不受病人醫(yī)保及支付形式的限制。

2.3.3 最佳措施成本核算 整體照護(hù)機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行1次老年醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助成本核算,通過對(duì)最佳預(yù)防、最佳康復(fù)和最佳治療等措施的評(píng)估,減少病人不必要的支出并節(jié)約醫(yī)院和護(hù)理院的衛(wèi)生資源,此項(xiàng)形式是整體照護(hù)模式得以長(zhǎng)期運(yùn)行的關(guān)鍵。

2.3.4 成人日托中心 由醫(yī)院及其他保健機(jī)構(gòu)和社會(huì)服務(wù)部門聯(lián)合舉辦的服務(wù)場(chǎng)所,所提供的整體照護(hù)服務(wù)不受時(shí)間和急慢性疾病的限制,目的在于使病人的病情有更大機(jī)會(huì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并使治療和干預(yù)能夠得到及時(shí)實(shí)施[2]。

2.4 服務(wù)效果 PACE在美國(guó)、法國(guó)、加拿大等眾多國(guó)家均有廣泛開展,多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明,該模式在不增加醫(yī)療總花費(fèi)的基礎(chǔ)上減少了老人入院率和護(hù)士家訪次數(shù),在2004年4月—2005年2月歐盟委員會(huì)舉行的9個(gè)國(guó)家18種健康模式對(duì)比中,整體照護(hù)模式亦獲諸多好評(píng)[12,13]。

研究者Chan等[2,14]篩選出社區(qū)高齡、虛弱老人施行老人整體照護(hù),與常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式進(jìn)行對(duì)比,盡管實(shí)驗(yàn)組老人在基線時(shí)有更高的殘障率和死亡率,但是6個(gè)月的社區(qū)整體照護(hù)模式干預(yù)后,試驗(yàn)組老人共減少了38%的醫(yī)療花費(fèi),并節(jié)省下5%～15%的國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)助,老人足不出戶就可以享受到正規(guī)醫(yī)院級(jí)別的健康護(hù)理服務(wù),滿意度甚高,是一種前景甚好的經(jīng)濟(jì)有效的社區(qū)老人照護(hù)模式。

3 家庭病床服務(wù)模式(family care bed)

國(guó)外又稱家庭醫(yī)院服務(wù)(hospital at home,HaH)家庭病床的服務(wù)原則是把在醫(yī)院中的常規(guī)檢查、治療送上門,方便社區(qū)老年病人。隨著我國(guó)老年問題的逐漸突出,家庭病床醫(yī)療服務(wù)需求越來越大,據(jù)調(diào)查,我國(guó)80%～90%的老人患有各種慢性病,臥床不起者占到老人的3%[15],根據(jù)家床需求量公式N=0.06×LC(N:家庭病床需要量;L:60歲及以上老人口數(shù);C:60歲及以上老人慢性病患病率;0.06是系數(shù))計(jì)算,我國(guó)社區(qū)潛在家床需求量巨大[16]。因此,發(fā)展和完善家庭病床醫(yī)療服務(wù)體系,并使之成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不可分割的有機(jī)組成部分,具有重要的現(xiàn)實(shí)和戰(zhàn)略意義。

3.1 人員配置 家庭病床服務(wù)依托于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床團(tuán)隊(duì),是一種團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。團(tuán)隊(duì)一般由社區(qū)醫(yī)院內(nèi)中級(jí)、初級(jí)職稱的醫(yī)生、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員組成,其中技術(shù)過硬、工作能力強(qiáng)且具有中級(jí)以上職稱者擔(dān)任家床團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人,團(tuán)隊(duì)還可以聘請(qǐng)所在地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院的知名醫(yī)生擔(dān)任醫(yī)療顧問,團(tuán)隊(duì)以社區(qū)醫(yī)院為后盾,與上級(jí)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系[17]。

3.2 服務(wù)內(nèi)容 家床團(tuán)隊(duì)根據(jù)病人疾病情況及診療方案,提供送醫(yī)送藥、打針輸液、吸氧、換藥、導(dǎo)尿、胸腹腔穿刺抽液、針灸推拿、心電圖檢查、X線檢查等服務(wù),隨著人群疾病譜的變化以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,家庭病床團(tuán)隊(duì)不斷適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)需求,增加電話健康咨詢、臨終關(guān)懷等特殊護(hù)理服務(wù)以及B超、快速測(cè)血糖等特殊檢查[18]。

3.3 服務(wù)形式 采用上門服務(wù)的形式,根據(jù)病人病情需要及家庭需求安排上門頻率,或者通過現(xiàn)代通信手段采用電話家庭保健、家庭健康網(wǎng)絡(luò)等多種形式進(jìn)行服務(wù)。對(duì)病情較重或長(zhǎng)期患慢性病病人,團(tuán)隊(duì)人員每周2次或2次以上上門巡診;對(duì)康復(fù)期病人10 d左右巡診1次,也可根據(jù)病人需要隨時(shí)巡診;另外,家床團(tuán)隊(duì)建立健康網(wǎng)絡(luò),使社區(qū)健康人群也能通過電話網(wǎng)絡(luò)等方式與醫(yī)院家床中心取得聯(lián)系,如需醫(yī)療服務(wù)家床中心會(huì)派出保健醫(yī)生,24 h提供上門服務(wù)[17]。

3.4 服務(wù)效果 據(jù)多項(xiàng)研究顯示,家庭病床服務(wù)模式通過專業(yè)醫(yī)療保健人員上門為病人提供長(zhǎng)期性或終身性的集預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健和健康教育為一體的優(yōu)質(zhì)服務(wù),并以其低廉的收費(fèi)得到了社區(qū)居民的廣泛認(rèn)可,較好地滿足了社區(qū)居民、特別是老年病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。另外,家庭病床服務(wù)的開展對(duì)于提高醫(yī)院服務(wù)效率、經(jīng)濟(jì)效益,節(jié)省公共衛(wèi)生資源具有重要現(xiàn)實(shí)意義[19]。

4 全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式(general practitioners team),國(guó)外亦稱多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式(multidisciplinary team,MDT)

全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式是目前全球廣泛開展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)學(xué)為基本理念,整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體,以建立居民家庭健康檔案為基礎(chǔ),為責(zé)任區(qū)居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生綜合性服務(wù)[20]。

4.1 人員配置 全科團(tuán)隊(duì)由社區(qū)醫(yī)院高、中、初級(jí)衛(wèi)生職業(yè)人員組成,包括全科醫(yī)生、預(yù)防保健醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士,以及老年心理學(xué)專家、中醫(yī)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)志愿者等人員。團(tuán)隊(duì)有負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)病人及其家屬與其需要的醫(yī)療服務(wù)人員的聯(lián)系,并負(fù)責(zé)整個(gè)團(tuán)隊(duì)成員之間的信息溝通,合理分配組員的工作任務(wù)和工作量,協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)工作。負(fù)責(zé)人可以由團(tuán)隊(duì)骨干全科醫(yī)師擔(dān)任,也可由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的社區(qū)護(hù)士擔(dān)任[21,22]。

4.2 服務(wù)內(nèi)容 通過對(duì)國(guó)內(nèi)外全科團(tuán)隊(duì)關(guān)于社區(qū)家庭服務(wù)、基本病種診治服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等方面內(nèi)容的歸納,總結(jié)出社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的內(nèi)容一般包括測(cè)血壓、肌肉注射、靜脈注射、抽血送驗(yàn)、送藥上門、換藥、導(dǎo)尿、膀胱沖洗、做心電圖、理療、針灸、推拿等12項(xiàng)基本家庭服務(wù)內(nèi)容[23];高血壓、上呼吸道感染、冠心病、糖尿病、骨質(zhì)增生、胃炎、咽喉炎、骨關(guān)節(jié)炎、高血脂、腦梗死、骨質(zhì)疏松、泌尿系感染、婦科感染等73種基本疾病的診治服務(wù)[24];疾病控制、健康教育、婦幼保健、老年保健、慢性病管理、衛(wèi)生信息管理和計(jì)劃生育服務(wù)等109項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)[25]。

4.3 服務(wù)形式 全科團(tuán)隊(duì)采用社區(qū)門診形式以及入戶訪視形式進(jìn)行服務(wù)。具體服務(wù)形式包括:①社區(qū)醫(yī)院坐診,進(jìn)行常見病、多發(fā)病的診療;②與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院建立互惠互利、資源共享的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系和首診負(fù)責(zé)關(guān)系;③開展家庭診療服務(wù)送醫(yī)送藥上門;④在家指導(dǎo)病人和家屬慢性病的日常管護(hù),提供心理咨詢及多種形式的健康教育和健康咨詢;⑤建立完整系統(tǒng)的個(gè)人及家庭健康檔案;⑥負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)疑難病癥的會(huì)診和轉(zhuǎn)診;⑦當(dāng)好健康代言人,自覺維護(hù)居民的利益,力求避免不合理的支出,降低醫(yī)藥費(fèi)用等[26,27]。

4.4 服務(wù)效果 全科團(tuán)隊(duì)從20世紀(jì)90年代開始在英、美等國(guó)廣泛實(shí)行,隨后即被引入我國(guó),十幾年來,全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式已經(jīng)成為了我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分,是提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的最基層細(xì)胞。據(jù)調(diào)查,1支平均6名～9名成員的全科團(tuán)隊(duì)平均年門診治療20 000人次左右,基本滿足了社區(qū)居民“小病在社區(qū)”的就醫(yī)模式。團(tuán)隊(duì)通過對(duì)社區(qū)老人進(jìn)行為期6個(gè)月的綜合性服務(wù),使社區(qū)老人的入院風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)士家訪次數(shù)減少了2.3%和1.4%,并減少了老人3.1%的跌倒發(fā)生率,節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用并提高了老人的日?；顒?dòng)能力,老人及家屬對(duì)全科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度滿意的比例分別達(dá)到81.8%～85.0%和87.2%～89.0%[28-30]。

5 小結(jié)

總體而言,目前各國(guó)探索的對(duì)社區(qū)老人的服務(wù)提供方式形式多樣,并各有優(yōu)缺點(diǎn),一個(gè)地區(qū)的服務(wù)模式也難以完全移植到另個(gè)地區(qū)。然而,在對(duì)社區(qū)老人進(jìn)行適宜的服務(wù)模式選擇時(shí),卻有一些通用的準(zhǔn)則,具體如下:以人為本、以健康為中心、以需求為導(dǎo)向的主動(dòng)服務(wù);依據(jù)服務(wù)社區(qū)居民的健康需求,將各門相關(guān)學(xué)科知識(shí)、技能有機(jī)地融合為一體;合理利用有限的衛(wèi)生資源,有效提高老人的身體狀況和生活滿意度[31]。

在我國(guó)社區(qū)居家老人衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展中,可充分借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的社區(qū)照護(hù)經(jīng)驗(yàn),成立社區(qū)居家老人照護(hù)團(tuán)隊(duì),集中醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、保健及社會(huì)工作等不同部門力量,充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)、入戶評(píng)估、健康宣教等方面的主觀能動(dòng)性,關(guān)注老人生理、心理及社會(huì)生活的各個(gè)方面,為老人健康動(dòng)態(tài)提供第一手資料,并為老人生活質(zhì)量的提高提供切實(shí)有效的信息保障和服務(wù)支持。

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