麥 紅

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism)簡(jiǎn)稱為PTE。屬于肺栓塞癥中最為常見(jiàn)的一種類型。PTE的病因比較復(fù)雜，臨床癥狀多不典型，所以其漏診率可達(dá)70%以上，極易發(fā)生漏診或誤診。急性肺栓塞中因延誤治療時(shí)機(jī)所致的死亡率可高達(dá)30%左右，若通過(guò)積極及時(shí)的治療可將臨床死亡率降低到8%左右［1，2］。充分掌握肺血栓栓塞癥的各類危險(xiǎn)因素，提高對(duì)疾病的敏感性與鑒別能力，強(qiáng)化病情觀察環(huán)節(jié)，積極及時(shí)的采取早期干預(yù)措施，可有效降低PTE的發(fā)病率及病死率［3］。現(xiàn)對(duì)我院急診科于2008年1月～2010年12月收治的確診為肺血栓栓塞癥的40例患者的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，并將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院急診科確診的PTE患者40例。其中男23例，女17例。年齡41～87歲，平均(64.23±17.56)歲。

1.2 方法

對(duì)40例病例資料的臨床癥狀、體征以及病史進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)對(duì)采取抗凝或者溶栓治療以后的臨床癥狀及體征進(jìn)行對(duì)比。其中危險(xiǎn)因素評(píng)定指標(biāo)與PTE確診標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)所制定的《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南(草案)》中的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，癥狀、常見(jiàn)病因及體征均采取百分比方式描述。

2 結(jié)果

2.1 PTE的誘發(fā)危險(xiǎn)因素

全部患者中存在1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者30例，占75%;存在著2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者6例，占15%;存在著3個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的患者4例，占10%。其中血栓性靜脈炎10例，占25%;慢性阻塞性肺部疾病(COPD)4例，占10%;冠心病、外傷和手術(shù)各4例，各占10%;惡性腫瘤4例，占10%;糖尿病5例，占 12.5%;吸毒 5 例，占 12.5%。

2.2 臨床癥狀及體征

本組中全部患者均表現(xiàn)為不同的癥狀組合，無(wú)特異性。具體表現(xiàn):活動(dòng)后氣促的占67.5%，咳嗽的占77.5%，胸痛的占70.0%。安靜時(shí)呼吸困難的占65.0%，心悸的占65.0%，發(fā)熱的占42.5%，咯血的占25.0%，驚恐的占35.0%，暈厥的占20.0%。經(jīng)溶栓和抗凝治療后，癥狀均得到明顯緩解。

3 討論

肺血栓栓塞癥通常缺乏特異性癥狀與體征，臨床中誤診率較高，容易被漏診。國(guó)外有文獻(xiàn)顯示在死于PTE的患者中，生前確診率約為15% ～30%［5］。因此提高對(duì)肺血栓栓塞癥的警惕性，并盡早實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)是臨床治療中十分重要的環(huán)節(jié)。PTE的臨床表現(xiàn)大多不典型，并與多種癥狀組合出現(xiàn)無(wú)特異性。本組資料顯示慢性阻塞性肺部疾病、血栓性靜脈炎、惡性腫瘤、冠心病、外傷與手術(shù)均是臨床中常見(jiàn)的高危致病誘因?；颊叩呐R床表現(xiàn)可見(jiàn)在活動(dòng)以后出現(xiàn)咳嗽、氣促以及胸痛，在安靜狀態(tài)下可見(jiàn)呼吸困難。從體征方面來(lái)看，多表現(xiàn)為聞及呼吸音改變，多伴有心率加快及下肢水腫等體征。據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，以同時(shí)存在4～6個(gè)癥狀的患者居多，本組中有20例，占50%。因此充分掌握致病的高危誘因以及臨床癥狀特征，可有效提高臨床確診率，更可以有效預(yù)防疾病的發(fā)生，降低發(fā)病率。值得引起注意的是，一部分患者的呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，以及活動(dòng)后心動(dòng)過(guò)速、暈厥、氣促等癥狀易與慢性心肺疾病、惡性腫瘤、手術(shù)等基礎(chǔ)性疾病的臨床表現(xiàn)相重和，因此易出現(xiàn)誤診。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 危險(xiǎn)因素評(píng)估

當(dāng)患者繼往有血栓栓塞疾病史、慢性阻塞性肺部疾病史、冠心病史、外傷或手術(shù)史，或者自身有惡性腫瘤、糖尿病等基礎(chǔ)疾病時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者是否具有肺栓塞致病危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。特別是對(duì)于年齡大于60歲，并且吸煙、制動(dòng)的時(shí)間較長(zhǎng)者尤其注意，警惕其是否具備可能發(fā)生肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素。

4.2 盡早評(píng)估，盡早干預(yù)

PTE的癥狀與體征通常屬于非特異性的，在臨床中易發(fā)生誤診或漏診。詳細(xì)觀察患者的病情變化是盡早發(fā)現(xiàn)PTE的最有效途徑。因此早期給予護(hù)理觀察及預(yù)見(jiàn)性評(píng)估是至關(guān)重要的。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難或者活動(dòng)后呼吸困難，應(yīng)立即給予高流量氧氣吸入同時(shí)對(duì)呼吸功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，這是搶救PTE患者最為重要的手段。具備高危因素的患者若發(fā)生氣促、咳嗽、胸痛或者暈厥等癥狀，則應(yīng)高度警惕，立即通知主管醫(yī)師進(jìn)行必要的處理以及相關(guān)檢查［6］。對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)所致血液的高凝狀態(tài)、靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流瘀滯等容易造成深靜脈血栓形成的致病因素給予高度重視［7］。應(yīng)于積極治療基礎(chǔ)性疾病的同時(shí)給予小劑量抗凝劑以防止血栓的形成。抗凝治療是PTE的基本治療方法［8］，進(jìn)行溶栓抗凝治療的過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)觀察患者的體征變化，積極預(yù)防出血，察看患者是否出現(xiàn)黏膜、皮膚或者內(nèi)臟出血的傾向，具體表現(xiàn)可見(jiàn)牙齦出血、血尿、大便隱血、顱內(nèi)出血等。還應(yīng)注意是否發(fā)生用藥后不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等，若發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)則應(yīng)立即通報(bào)主管醫(yī)師給予相應(yīng)處理［9］。

4.3 護(hù)理計(jì)劃與整體護(hù)理

當(dāng)患者具有肺血栓栓塞的高危因素或者已經(jīng)發(fā)生肺栓塞癥時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況制定出詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，并據(jù)此實(shí)施整體護(hù)理，以達(dá)到預(yù)防病情惡化或進(jìn)展的目的。外科手術(shù)后的患者應(yīng)重點(diǎn)干預(yù)手術(shù)對(duì)血管壁造成的輕微損傷所致的血栓形成，尤其是術(shù)中肢體充分放松或者術(shù)后制動(dòng)階段的患者［10］。已經(jīng)發(fā)生肺栓塞癥的患者應(yīng)將護(hù)理重點(diǎn)放在配合治療與并發(fā)癥的預(yù)防方面。

4.4 加強(qiáng)出院指導(dǎo)

PET患者在出院后依然要進(jìn)行一段時(shí)期的抗凝治療，因此應(yīng)對(duì)患者及家屬給予必要的出院指導(dǎo)。告知患者在抗凝治療期間不應(yīng)參與競(jìng)技性太強(qiáng)、易導(dǎo)致外傷的體育運(yùn)動(dòng)。告知家屬為患者創(chuàng)造舒適、安全的恢復(fù)環(huán)境，在環(huán)境布置時(shí)應(yīng)充分考慮到可致外傷發(fā)生的因素。叮囑患者攜帶醫(yī)療信息卡，并在卡片上標(biāo)明自己正在服用的抗凝藥物。指導(dǎo)患者再次接受治療或者醫(yī)療處理時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明自己正在應(yīng)用抗凝藥物的情況。向患者及家屬進(jìn)行膳食結(jié)構(gòu)指導(dǎo)，日常飲食中應(yīng)保障維生素、蛋白質(zhì)以及粗纖維的攝取量，預(yù)防便秘情況的發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防誘發(fā)出血。每日飲水量應(yīng)保持在2 000 ml左右，多飲水可有效降低血液黏稠度，提高血流速度。由于華法令等抗凝藥的功效可受高脂及富含高維生素K食物的干擾，因此應(yīng)叮囑患者不宜過(guò)量攝入此類食物，此類食物常見(jiàn)的有:菜花、卷心菜、菠菜、蘿卜、咖啡以及魚肝等［11］。叮囑患者每隔2周到醫(yī)院進(jìn)行1次復(fù)查，注意監(jiān)測(cè)凝血酶原水平值，將出血危險(xiǎn)的可能性降到最低［12］。出院以后應(yīng)注意不管是家庭生活中還是在工作、旅行等活動(dòng)中都應(yīng)每隔1～2 h進(jìn)行15 min左右的適度活動(dòng)。

［1］ 程顯聲主編.肺血管疾病學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994:179－194.

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