術后早期炎性腸梗阻診治特點 32例分析

王福強 安維偉

天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院普外一科 天津 301700

術后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)的概念于 1995年由黎介壽院士首次提出,它是腹部手術后一種非常值得重視的常見早期并發(fā)癥,一般多發(fā)生在術后 2周內。近年來,隨著對本病認識的不斷深入,筆者認為在EPISBO診治過程中,準確掌握其臨床特點,明確診斷,系統(tǒng)化保守治療,是治療腹部術后早期炎性腸梗阻的唯一有效措施,手術治療應盡量避免,對高危人群把握手術原則,采取相應的預防措施。現(xiàn)將 2001-05～2008-05我科收治的 32例腹部術后早期炎性腸梗阻診治經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 32例,男 23例,女 9例。年齡 19～81歲,平均 50歲。原發(fā)病及手術方式:急性化膿性闌尾炎闌尾切除術后 1例,粘連性腸梗阻松解術后 9例,結腸癌根治術后 2例,直腸癌根治骶前吻合術后 2例,胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術 5例,胃及十二指腸球部潰瘍穿孔行胃大部切除 3例,外傷性脾破裂脾切除 5例,膽石癥術后 4例,左斜疝嵌頓 1例。32例患者均在術后 2周左右腸功能一度恢復,開始進流食或半流食后,出現(xiàn)腸梗阻癥狀,癥狀發(fā)生具體時間為:術后 1周內 2例,1～2周 28例,＞2周 2例,均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣、排便。癥狀特點:腹脹多不明顯,為彌漫性對稱性輕度腹脹,腹痛一般不嚴重或只有輕微腹痛,腹痛部位不固定,觸不到明顯的腸袢或包塊,無明顯壓痛、肌緊張及反跳痛等腹膜炎表現(xiàn),腹部叩診無明顯鼓音,多呈實音,腸鳴音減弱或消失,其中 2例腸鳴音亢進、聞及氣過水聲。腹部 X線平片:小腸均有不同程度的腸管擴張及大小不等的氣液平面;CT檢查提示不同程度的腸壁輕度水腫、增厚、腸腔積氣、結構紊亂、腹腔積液。所有病例均排除低血鉀性及解痙藥物所致麻痹性腸梗阻。

1.2 治療方法 全組采用保守治療,主要方法:(1)禁食水、持續(xù)胃腸減壓。(2)營養(yǎng)支持治療:完全胃腸外營養(yǎng),采用卡文三腔袋靜脈營養(yǎng),適量加入電解質、微量元素、水溶性維生素和脂溶性維生素,待腹脹消失,腸鳴基本恢復采用腸內營養(yǎng)。(3)應用地塞米松靜脈注射,每 12h給予 5mg,1周后逐漸停藥。(4)應用質子泵抑制劑(奧美拉唑、洛塞克)、生長抑素(善得定、施他寧)等。(5)依病情酌情選用廣譜抗生素。(6)中醫(yī)中藥治療:一般保守治療 2～3 d后,復方大承氣湯加減,每劑水煎 200m L分 2次保留灌腸或 100mL分兩次經胃管注入,夾閉胃管2 h后繼續(xù)胃腸減壓,為穩(wěn)妥起見多采用中藥灌腸。(7)電針刺激足三里穴或足三里穴位注射新斯的明,促進腸功能恢復[1]。(8)腹部理療:微波治療、腹部熱敷及腹部按摩。

2 結果

本組采取保守治療治愈 30例,手術 2例。保守治愈時間在第 1周內 6例;第 2周內為 15例;第 3周內為 6例;第4周內為 2例;第 5周內為 1例,平均治愈時間 18.5 d。1例患者經保守治療 2周后無明顯好轉,行剖腹探查術,術中發(fā)現(xiàn)小腸高度水腫,腸管間形成廣泛致密炎性粘連呈腦回狀,外觀類似腹繭癥,試行分離腸管間粘連十分困難,腸管漿膜多處撕裂及出血,為防止腸瘺發(fā)生而終止手術,術后繼續(xù)保守治療 22 d而治愈。另 1例經保守治療 3 d,癥狀、體征加重中轉手術,術中見闌尾切除后距回盲部 100 cm腸管粘連及粘連帶壓迫回腸所致腸梗阻,解除粘連帶壓迫,癥狀緩解。

3 討論

3.1 病因及診斷 EPISBO是在腹部手術后早期 1～2周內發(fā)病,發(fā)生率 0.69% ～1.4%,占術后早期腸梗阻 90%以上[2]。多由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥等原因,導致腸壁水腫和滲出所致一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻[3]。診斷要點為:(1)有近期腹部手術史。(2)術后 1～2周病人腸蠕動一度恢復,進食后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀。(3)有嘔吐、腹脹,停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn),但以彌漫腹脹為主表現(xiàn),未見胃腸型;腹部質地堅韌感,腸鳴音減弱或消失。(4)合并腹腔感染,可有低熱或白細胞增高。(5)腹平片可見腸道多個液氣平面及腸腔積液,但無機械性、完全性梗阻的典型表現(xiàn)。(6)B超可見腸管擴張、蠕動減弱或消失。(7)腹部 CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫、增厚,邊界不清,無高度擴張的腸管。(8)排除腹腔感染、機械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻和假性腸梗阻等[4]。

3.2 治療與觀察 EPISBO出現(xiàn),表明腸粘連及炎癥正處于較嚴重的階段,此時再手術難度很大,不僅難以確定梗阻部位,而且易導致腸管損傷、出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥[5]。本組 1例中轉手術,因術中廣泛粘連,難以分離而被迫關腹,因此,一經診斷盡量采取保守治療,大多能治愈,切忌盲目再次手術。常用保守治療方法除禁食、胃腸減壓,維持水、電解質與酸堿平衡,并給與營養(yǎng)支持治療,使胃腸道充分休息以外,中醫(yī)藥治療作為主要手段,以復方大承氣湯加減保留灌腸,也可根據(jù)情況胃管內注入,后期口服。攻下散結、活血化瘀、清熱解毒,以促進腸內毒素的排出,配合針灸、理療及早期下床活動,促進腸蠕動恢復。適當應用廣譜抗生素,由于 EPISBO是一種無菌性炎癥,抗生素不作為常規(guī)使用。早期應用腎上腺皮質激素及水腫及質子泵抑制劑、生長抑素,以減輕腹膜及腸壁的炎癥,抑制和減少胃腸消化液分泌,減少消化道的積氣積液,減輕腸道的壓力,利于腸壁血液循環(huán)恢復,減輕腹脹。在EPISBO的非手術治療中,胃液量和腸鳴音的監(jiān)測非常重要。我們發(fā)現(xiàn),治療前患者的腸鳴音很弱或消失,胃液量多達 1 000～2 000mL/d,5～10 d后胃液量可明顯減少至300～500mL/d,特別使用生長抑素的患者為 2～3 d后胃液明顯減少,并腸鳴音開始恢復。為了避免再梗阻,我們規(guī)定 1 d胃液量 ＜200mL、腸鳴音明顯恢復、患者排氣并排出稀水樣大便,為拔除胃管開始進食的指征。強調在保守治療中嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、胃液量、腹部體征及腸鳴音、白細胞計數(shù)、腹部 X線平片或腹部 CT等指標,若保守治療 3～7 d癥狀呈加重趨勢,并出現(xiàn)腹膜炎征象者,應及時行手術探查,本組 1例保守治療 3 d因出現(xiàn)腸較窄征象而中轉手術,手術證實為粘連帶壓迫造成。

3.4 預防 我們認為具有以下情況者可列為 EPISBO高危人群:(1)術前長期便秘并長期口服緩瀉劑,腸道動力神經麻痹者。(2)短期內多次腹部手術者。(3)開腹后見腸管有大量粘連,呈“腹繭癥”者。(4)術中大量分離粘連、腸道漿膜面破損較多者。(5)術中滲血滲液較多者。因此,為了預防EPISBO,在腹部手術時應把握以下原則:(1)手術中盡量減少腸管的損傷,保持漿膜面的完整性。(2)如腸管有廣泛粘連又必須分離,可在分解粘連同時在創(chuàng)面上噴灑防粘連劑,如透明質酸鈉、術愈寧等。(3)手術結束時用大量等滲鹽水沖洗腹腔滲血、滲液、壞死組織、異物。(4)對以上高危人群可適當延長術后病人的禁食時間,給予營養(yǎng)支持治療。

[1]王斌,李紅艷.術后早期炎癥腸梗阻的診斷與治療[J].中國普通外科雜志,2002,11(8):479-480.

[2]呂云福,鄒聲泉,詹文華,等.腸梗阻診斷治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:546-549.

[3]邱延松,江寧寧.術后早期炎性腸梗阻 32例診治分析[J].中國實用外科雜志,2009,10(29):859.

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[5]楊建光,趙宇,于作夫,等.老年人腹部手術后早期炎性腸梗阻 35例[J].世界華人消化雜志,2006,14(16):1 638-1 640.