交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折 116例療效觀察

宮民莊

河南尉氏縣人民醫(yī)院骨科 尉氏 475500

股骨干骨折約占全身骨折的 6%[1],近年來,隨著交通事故的增多其發(fā)生率呈明顯升高趨勢。理想的治療方法是既能維持骨折的良好復(fù)位及固定,又能盡快恢復(fù)下肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重功能。交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折有其獨(dú)特的優(yōu)越性,骨折屬髓內(nèi)軸心性固定,手術(shù)切口小,對(duì)軟組織損傷少,固定牢固防旋轉(zhuǎn),便于早期進(jìn)行功能鍛煉,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)是治療股骨干骨折較為理想的方法。2005-06～2010-08,我們采用交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折 116例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 71例,女 45例;年齡 13～68歲,平均 38.5歲。其中交通事故 79例,高處墜落傷 31例,其他 6例;開放性骨折 73例,閉合性骨折 43例。X線檢查示橫形骨折 57例,斜形骨折 48例,粉碎性骨折 11例。骨折部位為股骨中上段 34例,中段 53例,中下段 29例。合并腹部內(nèi)臟損傷 12例,腦外傷 5例,創(chuàng)傷性休克 6例,均無神經(jīng)、血管損傷。

1.2 治療方法 傷后 7～12 d,開放性骨折者待傷口愈合,合并內(nèi)臟損傷者待內(nèi)臟損傷治愈。術(shù)前先行骨牽引,質(zhì)量為體質(zhì)量的 1/8,維持股骨的力線及長度。連續(xù)硬膜外麻醉,以股骨骨折端為中心取股外側(cè)縱形切口,切開復(fù)位,盡量少剝離骨膜,逆行用擴(kuò)髓器擴(kuò)大髓腔至 X線片測得髓腔直徑,大的碎骨片用鋼絲捆扎復(fù)位,根據(jù)對(duì)側(cè)股骨標(biāo)準(zhǔn) X線片選擇髓內(nèi)釘長度,于大粗隆頂向上作長度 3～4 cm縱形切口顯露轉(zhuǎn)子窩,以開口器鑿骨后順行插入主釘,對(duì)粉碎性骨折注意維持肢體長度和軸線,防止旋轉(zhuǎn)移位,借助與髓內(nèi)釘相連的瞄準(zhǔn)器于股骨前方鉆孔安裝定位裝置,由股骨遠(yuǎn)折端外側(cè)鉆孔,先下后上擰入 2枚鎖釘,分別以引導(dǎo)鋼絲插人主釘,檢查鎖釘是否鎖住主釘,再利用瞄準(zhǔn)裝置上近端鎖釘,術(shù)中以 C臂 X線透視,證實(shí)鎖釘完全鎖住主釘后,再擰入主釘?shù)姆饪诼菝?依次縫合切口各層,術(shù)后應(yīng)用抗生素 7～10 d,3 d后作股四頭肌訓(xùn)練,1周后開始作CPM鍛煉,1個(gè)月后逐步負(fù)重,X線證實(shí)骨折部有骨痂生長后可完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者 116例,109例獲得隨訪 12～18個(gè)月。隨訪率94%;術(shù)后 4～6個(gè)月 X線片示均有成熟骨痂通過骨折線,并可完全負(fù)重,術(shù)后 12～18個(gè)月取出內(nèi)固定。1例切口感染,2例出現(xiàn)肢體短縮 2 cm,1例鎖釘折斷,1例出現(xiàn)骨髓炎,行后續(xù)治療后痊愈,無其他并發(fā)癥。骨折愈合后取出折斷鎖釘。平均骨愈合時(shí)間為閉合性骨折 15周,開放性骨折 18周,按Johner-w ruh標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)定,下肢功能恢復(fù)優(yōu) 98例,良10例,可 5例,差 3例,優(yōu)、良率 93.1%。

3 討論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘為股骨干骨折的理想固定物 從生物力學(xué)分析,直徑 2.5 cm粗的股骨干發(fā)生外弓應(yīng)力時(shí),位于外側(cè)骨皮質(zhì)表層的鋼板所受折彎應(yīng)力為髓腔髓內(nèi)釘所受折彎應(yīng)力的 4～5倍[2],即傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定對(duì)負(fù)重時(shí)應(yīng)力遮擋作用大,易發(fā)生鋼板螺釘斷裂,患者早期不能下床活動(dòng),且需輔以石膏外固定,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、呼吸道、泌尿道感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生。而交鎖髓內(nèi)釘是一種軸向型固定,在保持肢體長度的同時(shí)其控制旋轉(zhuǎn)功能可增加斷端之間的穩(wěn)定性,負(fù)重時(shí)應(yīng)力遮擋作用小,骨折端的應(yīng)力得以傳導(dǎo),可刺激骨痂生長;加速骨折愈合[3]。一般不需要輔以外固定,可早期下床活動(dòng),避免并發(fā)癥的發(fā)生,尤適用于老年患者。其通過股骨中軸線彈性固定,骨組織和釘體之間彈性應(yīng)力分布均勻,幾乎無彎曲應(yīng)力,亦無應(yīng)力遮擋效應(yīng),骨折端可均勻地承受軸向壓力,符合生物力學(xué)固定原理,通過上下端的鎖定防止骨折端旋轉(zhuǎn)和移位?？杀苊獍吾敽笤侔l(fā)生骨折,手術(shù)創(chuàng)傷小,骨膜基本完整,且可早期進(jìn)行功能鍛煉。應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘常采用閉合穿釘技術(shù),不暴露骨折端,對(duì)骨折端周圍軟組織無損傷,僅在骨折處切一小口,即能復(fù)位穿釘,大大降低手術(shù)感染率;且無對(duì)軟組織廣泛剝離,出血少,一般不需要輸血。

3.2 擴(kuò)髓術(shù)與非擴(kuò)髓術(shù) 目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)是否采用擴(kuò)髓術(shù)仍有爭議[4]。本組 102例采用擴(kuò)髓術(shù),14例采用非擴(kuò)髓術(shù)。部分學(xué)者認(rèn)為使用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘簡化了手術(shù)步驟,減少了擴(kuò)髓造成的對(duì)血供的破壞,避免了因擴(kuò)髓產(chǎn)熱造成的骨壞死、脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影響。而擴(kuò)髓術(shù)增加了髓內(nèi)釘與骨的接觸面積選用直徑較大的髓內(nèi)釘,抗彎性能強(qiáng),有效對(duì)抗內(nèi)收肌群的強(qiáng)大收縮力,明顯減低主釘斷釘率,而且遠(yuǎn)端鎖釘斷釘率也較不擴(kuò)髓者明顯降低。擴(kuò)髓后,散布于骨折端的血腫中的碎骨屑將增加骨形成因子,有促進(jìn)及誘導(dǎo)成骨的作用,可縮短骨折的愈合時(shí)間。同時(shí)擴(kuò)髓后釘打入的型號(hào)容易確定,可以精確到 1mm,不存在術(shù)中釘滯留于髓腔狹窄處進(jìn)退兩難的問題。我們體會(huì),擴(kuò)髓不應(yīng)作為常規(guī),有限抗髓。但對(duì)較嚴(yán)重的開放性骨折、老年患者全身情況較差或骨質(zhì)疏松的患者,采用非擴(kuò)髓術(shù)。

[1]宮巖虎,盧廷勝,付廷友,等.交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折[J].中國矯形外科雜志,2005,13(1):109.

[2]胥少汀,葛寶豐.徐應(yīng)坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:691.

[3]李昌坤.暢先武,張斌.帶鎖髓內(nèi)釘治療復(fù)雜性股骨、脛骨骨折 16例[J].四川醫(yī)學(xué)雜志,2004,25(4):465.

[4]唐杞衡.髓內(nèi)釘對(duì)長骨干骨皮質(zhì)血供的影響[J].中國矯形外科雜志,2001,8(4):390-391.