大腸癌合并急性梗阻的外科治療

劉海亮 梁慶豐 郭建周

河南林州市人民醫(yī)院普外科 林州 456550

大腸癌并發(fā)急性腸梗阻使腸管高度膨脹，腸壁嚴重充血水腫，血運障礙，易發(fā)生腸管壞死及穿孔。圍手術(shù)期并發(fā)癥多，預后差，如何選擇合適的治療方法尤為重要。2005－01～2010－12，我院共收治大腸癌急性梗阻42例，均按個體化方法選擇手術(shù)方式治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例中男25例，女17例;年齡32～75歲，平均58歲，病程5 d～2月。發(fā)病前均有不同程度的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、便秘、里急后重。部分伴有貧血、消瘦、膿血便等癥狀。體征:腹脹有腸型、蠕動波，有氣過水聲，部分病例腹部可捫及腫塊。術(shù)前患者均行腹部X線片檢查，可見小腸和(或)大腸擴張、脹氣，部分病例有氣液平面。腹部CT檢查可見腸管擴張，腸腔積氣、積液，部分病例可見病變部位腸壁增厚。18例術(shù)前經(jīng)纖維腸鏡檢查確診。回盲部5例，升結(jié)腸3例，肝曲5例，橫結(jié)腸4例，脾曲4例，降結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸10例，直腸5例。合并肝轉(zhuǎn)移1例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備:40例患者入院后給予術(shù)前準備，包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，處理各種并發(fā)癥，完善術(shù)前檢查準備，2～5 d后梗阻無緩解行手術(shù)探查。1例急性降結(jié)腸癌梗阻患者出現(xiàn)梗阻近端結(jié)腸破裂，1例結(jié)腸肝曲癌腸鏡檢查前服瀉藥后出現(xiàn)急性閉袢梗阻，急診手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法:13例右半結(jié)腸癌伴梗阻患者行Ⅰ期腫瘤切除吻合。橫結(jié)腸癌4例及左半結(jié)腸癌伴梗阻的患者中的4例行于腸道清理后行Ⅰ期切除吻合。由于全身情況差，合并貧血、低蛋白血癥，術(shù)中見腸管高度擴張水腫及腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移等，6例患者行(包括1例近端腸管破裂)Hartmann手術(shù)。不能Ⅰ期吻合的直腸癌5例，Miles手術(shù)4例，1例因盆腔癌性浸潤無法切除行乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)。

1.2.3 術(shù)中腸道清潔方法:充分游離腫瘤遠近端結(jié)腸系膜，將準備切除腸段提至切口外，充分保護手術(shù)野，如腸內(nèi)糞便稀薄，距腫瘤上方戳孔插入粗吸引器頭，并荷包縫合固定避免腸內(nèi)容物滲漏污染。糞便稠厚者，切斷腸管斷端置于切口外擠壓清理后沖洗腸道。利用擬切除腸段作為通道將沖洗液引出腹外可減少腹內(nèi)感染機會［1］。灌洗方法:切除闌尾，闌尾殘端內(nèi)置入雙腔氣囊導尿管并荷包固定，用大量生理鹽水自雙腔尿管注入，直至沖洗液清亮無糞質(zhì)，再注入甲硝唑液200 mL于腸腔內(nèi)，然后拔除雙腔導尿管，縫合包埋闌尾殘端。

2 結(jié)果

42例全部治愈。并發(fā)癥:感染性休克2例，經(jīng)抗感染、營養(yǎng)支持治療痊愈;切口感染5例，經(jīng)換藥愈合;術(shù)前結(jié)腸破裂患者術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻，于術(shù)后15 d再次手術(shù)治愈，22 d出院。本組無吻合口瘺及死亡病例。

3 討論

結(jié)腸癌并腸梗阻，具有易穿孔、診斷困難、術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高的特點。尤其是左半結(jié)腸癌多為慢性低位不完全性腸梗阻，主要表現(xiàn)為腹脹和便秘。有時以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。由于梗阻為閉襻性，使結(jié)腸內(nèi)壓力不斷升高，腸管被動擴張，大量糞便積于結(jié)腸內(nèi)，腸壁炎性水腫，細菌迅速繁殖，毒素大量吸收，腹痛、腹脹明顯，全身情況較差，往往需要急診手術(shù)解決梗阻，避免結(jié)腸穿孔，挽救患者的生命。但術(shù)前患者往往因長期的腫瘤消耗和不能正常進食，病情重、體質(zhì)差，不能進行系統(tǒng)充分的術(shù)前準備。但盡量進行必要的準備對手術(shù)的安全和減少并發(fā)癥具有積極的意義。應當在進行胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當?shù)臏蕚浜?，早期施行手術(shù)［2］。研究表明早期應用有效抗生素可提高手術(shù)的成功率，降低手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。對并發(fā)癥的及時診斷和有效處理，是患者順利康復的重要環(huán)節(jié)［3］。治療同時給予必要的檢查以明確診斷，對確定手術(shù)方式有較大幫助。

大腸腸壁肌層較薄弱，邊緣動脈間吻合支少，腸壁血供差，易出現(xiàn)腸壁血運障礙。結(jié)腸內(nèi)有大量致病菌，且呈半固體狀，術(shù)中不易清理干凈。術(shù)后腸蠕動恢復慢，易脹氣，會增加吻合口部位的張力。結(jié)腸吻合口瘺的發(fā)生率高且病情嚴重。結(jié)腸癌急性梗阻時無法充分腸道準備，手術(shù)分期進行以保證手術(shù)的安全。對于右半結(jié)腸癌梗阻施行Ⅰ期切除吻合已被廣大醫(yī)生公認，近年來左半結(jié)腸癌急性梗阻的Ⅰ期切除吻合在很多醫(yī)院得到成功開展，但術(shù)后吻合口瘺仍威脅患者的生命安全。對于年齡大，手術(shù)前一般情況差，梗阻時間長，合并嚴重營養(yǎng)不良、貧血、水電解質(zhì)紊亂，腸管水腫重，血運差，擴張腸管直徑＞8 cm，腸腔內(nèi)大量糞便堆積無法清理者，宜行腫瘤切除近端腸管造瘺或單純腸造瘺Ⅱ期手術(shù)以策安全。需要指出的是，對于體質(zhì)極差，生命體征不穩(wěn)定，有重要臟器功能衰竭，腹腔污染嚴重者，不應追求手術(shù)方式的完美性，而應果斷采取最簡單的腸造口術(shù)，挽救患者生命，為進一步手術(shù)創(chuàng)造機會。對于全身情況較好，梗阻時間短，感染較輕，腸管水腫不重，血運良好者，盡可能行術(shù)中腸道清理灌洗后Ⅰ期切除吻合，可減少患者痛苦，縮短住院時間，減輕經(jīng)濟負擔，改善生活質(zhì)量。我們體會手術(shù)的重點是術(shù)中有效的腸道清理減壓，改善腸管的血運和減少腸道內(nèi)細菌的絕對數(shù)量，利于腸道水腫的消退和感染的控制。術(shù)中腸道充分沖洗，可有效降低吻合口瘺的發(fā)生率［4］。手術(shù)的基本原則是“上空、中正、下通”，確保吻合口無張力，并于吻合口旁放置雙套管，術(shù)畢放置我們用乳膠管自制的軟質(zhì)肛管，保留至恢復肛門排氣排便后拔除。只要嚴格選擇病例，術(shù)后注重支持治療如應用白蛋白、血漿等減輕腸壁水腫，必要時全胃腸外營養(yǎng)，應用抗生素抗感染，加強監(jiān)護，積極處理合并癥和并發(fā)癥。Ⅰ期手術(shù)治療左半結(jié)腸癌急性梗阻是可行的。

［1］彭淑搪，陳依青，王曉年，等.左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合的安全保證［J］.中國實用外科雜志，1998，(11):664.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:491.

［3］曹志新，楊傳永，周紹棠.高齡結(jié)直腸癌病人并存病的圍手術(shù)期處理［J］.中國實用外科雜志，2004，24(2):107 －108.

［4］胡永均，施金怡.腸道灌洗法在急性梗阻性左半結(jié)腸癌一期手術(shù)患者的應用［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(1):22－22.