56例老年性食管賁門癌的治療體會

閔庭明

江蘇泰州市高港人民醫(yī)院 泰州 225321

隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展，老年人罹患賁門癌食、管癌的病例逐漸增多，具有各自的解剖學組織學特性和臨床表現(xiàn)，診斷和治療方法亦比較獨特［2］。手術治療以選擇便于腫瘤及轉移淋巴組織徹底切除、降低手術創(chuàng)傷和對機體器官功能的損失，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生，改善術后生活質量為主要原則。本研究對我院2005－01～2010－12收治的56例老年性食管賁門癌患者，采用手術治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者中男34例，女22例;年齡60～80歲，平均71.2歲。病程1～6個月，平均3.8個月。食管癌中胸上段3例，胸中段25例，胸下段6例，賁門癌22例。合并高血壓心臟病4例，腦血管疾病1例，糖尿病4例，慢性支氣管炎4例。術前均經(jīng)纖維胃鏡、上消化道鋇餐檢查確診，胸部CT或腹部超聲排除臟器轉移。臨床表現(xiàn):本組患者均有程度不同的胸骨后脹悶及疼痛，吞咽時有異物感，有吞食停滯或頓挫感，有胸悶或緊縮感，心窩部、劍突下及上腹部飽脹感，呈間歇性或勞累、進食后加重，部分病例上述癥狀呈持續(xù)性發(fā)作，并伴貧血、水腫等全身癥狀。

1.2 治療方法 本組4例行姑息性手術切除，開胸探查1例，行胃造瘺1例，行根治術治療50例。具體方法參考張志棟等［3］的報道，略有改動。賁門癌侵犯到食管下段(距門齒＜40 cm)采用經(jīng)胸賁門癌根治術，否則選用經(jīng)腹手術。食管中、下段癌經(jīng)胸根治術采用左胸后外側標準開胸切口，經(jīng)第7肋床或肋間進胸弓上吻合。食管上段行左頸部吻合。2例經(jīng)右胸、腹部、左頸部三切口切除食管腫癌，食管胃頸部吻合;1例左胸、左頸部食管胃吻合;23例弓上食管胃吻合;25例弓下食管胃吻合;3例賁門癌經(jīng)腹手術。頸部吻合為手工縫合，其他為吻合器機械吻合。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組56例患者經(jīng)隨訪后，1 a存活47例(83.9%)，3年存活36例(64.3%)，5 a存活22例(39.3%)。本組2例術后出現(xiàn)吻合瘺，其中1例治愈，1例死亡。肺不張合并肺部感染3例，心律失常4例，心力衰竭2例，對癥處理后好轉。

3 討論

3.1 老齡人口食管賁門癌特點 隨著我國人口老齡化趨勢的不斷加深，老齡食管、賁門癌患者逐年增多。老齡食管、賁門癌患者，年齡大、體質差、營養(yǎng)狀況不良、免疫力低下、手術耐受性不佳，且常合并高血壓、糖尿病、冠心病、氣管炎等嚴重疾病，手術風險較大。往往具有如下特點:(1)近年來的研究表明［4］，老齡食管賁門癌患者有較好的腫瘤生物學行為，癌細胞分化程度較高，腫瘤侵襲性較差，生長轉移較慢，外科手術治療預后優(yōu)于其他年齡組。因此，在患者身體狀況允許、腫瘤無遠處轉移的前提下，應積極爭取外科治療。(2)病變好發(fā)于食管中段，以男性居多，手術治療切除率較高，并發(fā)癥較少，易誤診。分析原因可能與:(1)基層醫(yī)院醫(yī)療設備及條件有限，醫(yī)生對疾病認識不夠，從而引起誤診。(2)食管賁門癌病史較短，發(fā)病初期無典型癥狀，極易與食管炎、賁門失遲緩癥、潰瘍病、神經(jīng)痛等其他疾病混淆。(2)病人大多數(shù)文化素質不高，缺乏本病的相關防治知識，往往出現(xiàn)典型癥狀才就診，此時多屬癌癥中晚期等因素有關。

3.2 手術適應證及術前準備 基于上述老齡食管、賁門癌患者的臨床特點，在綜合評定患者全身情況，各重要器官功能及病變嚴重程度，手術施行難易程度等情況后，積極施行手術治療。根據(jù)下述確定手術適應證:(1)患者均經(jīng)上消化道鋇餐檢查、纖維胃鏡及病理檢查確診，有必要時行超聲及CT檢查以明確腫瘤位置、大小及與周圍組織之間的關系、淋巴結轉移情況等，以初步判斷腫瘤可否切除。(2)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室輔助檢查如肺功能測定、血氣檢查、心功能檢查等，判斷患者心、肺、腎、肝等重要臟器的功能狀況，一般情況中等及以上，無重大心肺或其他臟器合并癥可施行手術。(3)對于合并冠心病、高血壓、糖尿病、肺氣腫等疾病者，雖不是手術禁忌證，但這些疾病往往加大手術風險。術前需根據(jù)這些疾病嚴重程度，分別采取針對性的措施如術前進行呼吸訓練咳嗽排痰、霧化吸入祛痰、糖尿病控制好血糖等。以使患者身體狀態(tài)恢復至手術水平［5］。

3.3 手術方式選擇 食管、賁門癌手術涉及胸、腹腔及頸部重要解剖位置，且創(chuàng)傷大，術后恢復時間長。老齡患者因其生理特點，手術后對患者影響更大。因此，選擇合適的手術方式顯得尤為重要。臨床上我們以有利于徹底切除腫瘤，盡量減少對心肺功能的損害為主要原則。對心、肺功能基本正常，全身狀況較好的患者，盡量施行根治性手術方式，對有明顯心肺功能不全或合并嚴重疾病的患者，選擇保守的姑息性手術方式。嚴格按照規(guī)范操作，術中盡量縮短手術時間，減輕組織損傷，減少對心肺過度牽拉、壓迫。手術全程注意有效通氣情況，給予充分吸氧，及時清理呼吸道分泌物，改善肺部通氣狀況，有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。本組52例身體狀況較好，病情較輕的患者采用根治手術，4例合并嚴重疾病患者選擇保守姑息手術治療。治療效果較滿意。

術后注意事項:(1)保持呼吸道通暢及充分氧供，密切監(jiān)測血氣，有效止痛、協(xié)助拍背咳嗽排痰、及霧化吸入。積極防治肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，以防止繼發(fā)所引起的低氧血癥，預防由低氧血癥所造成的心律失常、酸中毒等并發(fā)癥的出現(xiàn)。(2)對于因疼痛引起情緒不安，嚴重妨礙睡眠的患者，給予硬膜外置管鎮(zhèn)痛或靜脈止痛，以促進傷口愈合，促進呼吸活動，排痰等。(3)術后嚴密觀察輸液情況，重點觀察輸液速度及量，防止發(fā)生血容量不足或心肺負荷過重而誘發(fā)心衰、肺水腫等癥。(4)給予患者充分有效的營養(yǎng)支持治療，維持水電解質及酸堿平衡等。情況許可術中置入十二指腸營養(yǎng)管，術后第3天可滴入腸內營養(yǎng)如能全力、牛奶、骨頭湯等。(4)術后吻合口瘺是食管癌、賁門癌術后嚴重并發(fā)癥，主要體征為突發(fā)性高熱、胸痛、胸悶、氣促、心率增快。胸片及胸部B超示胸腔積液或液氣胸。對可疑病人進行口服泛影葡胺造影或口服美蘭觀察引流管情況改變，一旦發(fā)生吻合口瘺，必須充分引流、禁食、胃腸減壓、加強抗感染、營養(yǎng)支持，及時施行空腸造瘺術，維持病人營養(yǎng)。

綜上所述，針對老齡患者生理特點及實驗室輔助檢查，術前充分做好評估及準備，充分把握手術適應證及選擇恰當?shù)氖中g方式施行手術，術后給予密切監(jiān)護，積極治療各種并發(fā)癥，絕大多數(shù)患者可獲得良好療效，值得臨床推廣應用。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:349－352.

［2］皮執(zhí)民.消化外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:530.

［3］張志棟，焦志凱，李勇，等.經(jīng)腹進胸入路治療老年賁門部癌36 例分析［J］.河北醫(yī)藥，2008，30(5):670.

［4］潘開云，張文山，戴益智.55例高齡食管賁門癌外科治療療效分析［J］.中國腫瘤臨床與康復，2007，14(2):131－132.

［5］白華，張建偉，王渭兵，等.老年人食管賁門癌的外科治療［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2005，13(5):661 －662.