急性重癥胰腺炎的治療體會

李新民

河南西華縣人民醫(yī)院 西華 466600

急性重癥胰腺炎(SAP)起病急、病情變化快、并發(fā)癥與病死率高、治療困難。對此病的治療方式，經(jīng)歷了提倡手術(shù)和推崇非手術(shù)兩種治療觀點的不斷交替變化，一直沒有明確的結(jié)果。本研究對2種方法進行較，現(xiàn)將治療體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組112例中男59例，女53例;年齡20～67歲，平均34.2歲。所有患者均符合第10屆胰腺外科學術(shù)研討會診斷及分級標準［1］。誘因:膽源性胰腺炎58例(伴膽道梗阻12例)，酗酒17例，暴飲暴食14例，蛔蟲性5例，無明顯誘因18例。

1.2 方法 將112例患者，隨機分為手術(shù)組47例與非手術(shù)組65例。手術(shù)組患者根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式。主要為胰腺被膜切開減壓、對膽源性胰腺炎加行膽囊切除、胰腺松動、明顯壞死組織清除、胰周栽蔥式引流、雙套管引流，胰頭及胰下的引流，膽道探查、T管引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，使用生長抑素制劑，H2受體阻滯劑，低分子右旋糖酐。非手術(shù)組根據(jù)具體情況進行生長抑素制劑，H2受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑(硝苯吡啶、異搏定)，早期吸氧或呼吸機輔助呼吸，積極營養(yǎng)支持(必要時可選用TPN治療)。使用生大黃15 g或硫酸鎂經(jīng)胃管或直腸內(nèi)灌入。住院期間每天采用0.5%甲硝唑200 mL+慶大霉素16萬U+生理鹽水2 000～4 000 mL進行持續(xù)腹腔灌洗及引流等治療［2］。據(jù)藥敏試驗術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后選用抗生素預防感染，加強重要臟器的功能監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)及時處理SAP的并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 13.0軟件，率檢測用卡方檢驗，組間用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術(shù)組痊愈率為44.7%，死亡4例(8.5%)，其中1例為術(shù)前呼吸衰竭術(shù)后未能好轉(zhuǎn)，2例死于術(shù)后嚴重感染，1例為術(shù)后恢復期突發(fā)上消化道大出血。出現(xiàn)并發(fā)癥4例，(10.6%)，2例為胰周感染，1例為胰周積液，1例為胰瘺。平均住院時間為16 d。非手術(shù)組痊愈率為64.6%，死亡3例(4.6%)，其中1例為術(shù)前呼吸衰竭術(shù)后未能好轉(zhuǎn)，1例死于術(shù)后嚴重感染，1例為術(shù)后恢復期突發(fā)上消化道大出血。10例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%，有胰周感染、胰周積液、胰瘺。手術(shù)組與非手術(shù)組在痊愈率、病死率及并發(fā)癥方面比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。平均住院時間比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

近年研究［3］認為全身炎癥反應(yīng)是導致SAP發(fā)病后病情不斷加重的關(guān)鍵因素之一。SAP發(fā)病時胰酶異常激活，造成組織壞死、繼發(fā)感染、大量液體滲出及有害物質(zhì)的吸收等一系列反應(yīng)，可激活體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，使單核巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞同時被激活。激活的直接結(jié)果是大量細胞因子及內(nèi)源性炎癥介質(zhì)被釋放，機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，血液中炎癥介質(zhì)的濃度增高激活，再激發(fā)機體其他的炎癥細胞釋放，從而使大量炎癥介質(zhì)被釋放出來，引起肝、腎等器官發(fā)生器質(zhì)性損傷和全身性炎性反應(yīng)綜合征。胰腺及其周圍組織的壞死范圍及繼發(fā)感染的程度決定了急性胰腺炎的嚴重情況，同時胰腺壞死而釋放的胰酶及其他生物活性物質(zhì)均可損傷機體各系統(tǒng)的正常功能。

SAP的治療有非手術(shù)療及手治療2種。治療的關(guān)鍵是手術(shù)時機的把握和手術(shù)方式的選擇。有較嚴重并發(fā)癥或明顯感染者(患者不適合保守治療或保守治療無效，出現(xiàn)體溫上升、血壓下降、腹脹加重、細針胰周穿刺抽出膿液或脈率加快)，宜選擇早期手術(shù)。無明顯感染和嚴重并發(fā)癥又具備手術(shù)指征者，可擇期在發(fā)病3～4周后進行手術(shù)治療，因為此時壞死和感染相對比較局限，手術(shù)過程中及術(shù)后恢復時患者出血量少，降低了手術(shù)的風險［4］。我們不建議在發(fā)病2周內(nèi)手術(shù)，主要是由于早期手術(shù)非但不能阻斷病情的進一步發(fā)展，反而增加了術(shù)后并發(fā)癥和患者的病死率。

基本手術(shù)方式包括胰部分切除術(shù)、壞死胰腺清除術(shù)、胰周灌洗引流術(shù)、開腹并置管減壓。手術(shù)的關(guān)鍵是胰腺被膜不能被破壞，以避免釋放和激活大量胰酶和胰腺壞死因子，從而使胰腺難以修復和術(shù)后繼發(fā)感染。若患者胰腺病變廣泛，此時大部分胰腺已壞死，大量腸道細菌移行滋生于壞死組織，易繼發(fā)腹腔內(nèi)的嚴重感染。此時則需作胰腺次全切除術(shù)或左半切除。

SAP保守治療首先要行禁食和胃腸減壓，有效運用生長抑素，清除壞死性毒物，減少胰腺的內(nèi)外分泌，降低胰管內(nèi)壓力以保護胰腺細胞、減少內(nèi)臟器官的血流量，而不影響外周血壓，是治療SAP的較重要的措施。SAP的感染為繼發(fā)性，是SAP主要的死亡主要原因，抗生素控制感染在治療及減少術(shù)后并發(fā)癥方面有重要意義。SAP治療過程需要禁食，外源性營養(yǎng)的攝人很小，為了維持基礎(chǔ)代謝、水、電解質(zhì)平衡，都需要靜脈補足，以促進SAP治愈的基礎(chǔ)保障。在治SAP時使用生大黃胃管注入可以有效預防和治療腸麻痹。

本研究中2組均有一定的臨床效果，在治愈率方面，非手術(shù)組效果好于手術(shù)組，而在病死率方面手術(shù)組顯著高于對照組?？傊?，應(yīng)結(jié)合患者的具體病情，選擇個體化方案進行治療。

［1］中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案［J］.中國實用外科雜志，2004，21(9):513－514.

［2］何立偉，喻航，張景波，等.重癥急性胰腺炎11例的非手術(shù)治療分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2004，14(22):114－116.

［3］嚴律南.重癥急性胰腺炎的治療［J］.中國實用外科雜志，2005，21(4):238 －240.

［4］高明，項和平.120例急性重癥胰腺炎臨床特點分析［J］.浙江臨床醫(yī)學，2009，11(12):1 330 －1 331.