我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力及其改善措施

○吳傳儉 丁元林

（1、南京審計(jì)學(xué)院政治與行政學(xué)院 江蘇 南京 211815 2、廣東醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東 湛江 524023）

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力及其改善措施

○吳傳儉1丁元林2

（1、南京審計(jì)學(xué)院政治與行政學(xué)院 江蘇 南京 211815 2、廣東醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東 湛江 524023）

隨著《社會(huì)保險(xiǎn)法》的正式實(shí)施和中共中央“十二五”規(guī)劃建議的審議通過，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得了立法保障和戰(zhàn)略發(fā)展方向指導(dǎo)文件，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨來(lái)自于政策法規(guī)的推動(dòng)力和實(shí)施過程中的各方壓力。加快社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)建設(shè)，不僅要進(jìn)一步提高政策法規(guī)推動(dòng)力，還要緩解和改善各方壓力，共同推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)健康穩(wěn)定發(fā)展。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 承受力 社會(huì)保險(xiǎn)法 改善措施

2010年10月28日，《社會(huì)保險(xiǎn)法》正式通過立法程序，將于2011年7月1日實(shí)施，加上在此之前的2010年10月18日，中共中央十七屆五中全會(huì)審議并通過的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃的建議》，未來(lái)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的完善與發(fā)展既有了法律依據(jù)，也有了戰(zhàn)略規(guī)劃指導(dǎo)意見。與此同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還面臨來(lái)自實(shí)踐中的一系列難題急需解決，政策法規(guī)的推動(dòng)力和實(shí)施過程中的壓力并存。如何通過加大政策法規(guī)推動(dòng)力、減少和緩解各種壓力，不斷提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承受力，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)健康平穩(wěn)發(fā)展具有重要意義。

一、現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受的壓力分析

醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)要與國(guó)家的綜合國(guó)力和制度的內(nèi)外環(huán)境要素相一致，鑒于我國(guó)各地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的差異較大，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)，采取了屬地化管理和社會(huì)化管理的基本原則，各地區(qū)結(jié)合自身的實(shí)際情況形成了多種運(yùn)行模式，在一定程度上推進(jìn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展。然而，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌戰(zhàn)略的提出，以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等系列措施的實(shí)施，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要承受來(lái)自于外部和內(nèi)部的雙重壓力。

1、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的外部壓力

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)內(nèi)外發(fā)展趨勢(shì)。我國(guó)正在從農(nóng)村社會(huì)向工業(yè)社會(huì)轉(zhuǎn)變，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)正處于調(diào)整與升級(jí)階段；人民生活水平有了大幅度提高，正在向全面小康社會(huì)邁進(jìn)。與社會(huì)轉(zhuǎn)型相適應(yīng)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特有的趨勢(shì)與特點(diǎn)：一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次進(jìn)一步提高，由原來(lái)城鄉(xiāng)分割的縣級(jí)統(tǒng)籌逐漸轉(zhuǎn)向省級(jí)統(tǒng)籌，并最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，當(dāng)前正處于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵階段；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的全國(guó)轉(zhuǎn)移接續(xù)，主要解決以農(nóng)民工為主體的流動(dòng)人員重復(fù)參保、斷續(xù)參保問題；三是根據(jù)我國(guó)公民的特征，逐步形成以參保人群特征為基礎(chǔ)的分層分類保障，即逐步健全以就業(yè)特征劃分的職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)，以及針對(duì)低收入人群的社會(huì)醫(yī)療救助；四是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家財(cái)政支持力度的增強(qiáng)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平在逐步提高，報(bào)銷比例和封頂線逐年提高、疾病范圍和診療項(xiàng)目進(jìn)一步擴(kuò)大；五是社會(huì)保險(xiǎn)體系更加完善，城鎮(zhèn)職工“五險(xiǎn)一金”社會(huì)保障體系基本建立，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)正在試點(diǎn)推廣。

從世界范圍內(nèi)看，各國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)上，普遍根據(jù)各國(guó)的具體國(guó)情進(jìn)行了調(diào)整，將保險(xiǎn)的保障水平設(shè)定在一個(gè)可控的范圍之內(nèi)。歐美等幾個(gè)主要經(jīng)濟(jì)大國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)都面臨以下幾個(gè)方面的問題：一是快速的社會(huì)老齡化導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力越來(lái)越大；二是生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度偏離問題越來(lái)越嚴(yán)重，財(cái)政負(fù)擔(dān)壓力日益增大，加上國(guó)家財(cái)政預(yù)算赤字問題，國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持能力明顯不足；三是居民的醫(yī)療保健意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，保健支出比例迅速提升，公共基本醫(yī)療衛(wèi)生支出需求不斷提高；四是家庭結(jié)構(gòu)的老齡化和小型化趨勢(shì)，不但降低了家庭醫(yī)療保障的能力，同時(shí)還帶來(lái)家庭醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用不斷上升。為此，世界各國(guó)在深入探索如何在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)選擇之間達(dá)到最佳平衡，既能夠解決控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)問題，又能夠不斷滿足居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。其基本的改革趨勢(shì)傾向于三點(diǎn)：一是強(qiáng)化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，通過提高政府的作用促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化；二是強(qiáng)化政府、居民和用人單位三者的作用，平衡三方在醫(yī)療保障體系中的責(zé)任，并對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行規(guī)范約束；三是基于人群特征及其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求提供多元化保障體系，以醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和免費(fèi)醫(yī)療等多形式醫(yī)療保障體系逐漸取代單一的福利或市場(chǎng)保障方式，地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的差異逐漸被不同特征人群對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)所取代，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助成為當(dāng)前醫(yī)療保障體系改革的基本模式。

（2）我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快和區(qū)域一體化發(fā)展。由于受到城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)制約，當(dāng)前我國(guó)的人口城鎮(zhèn)化過程將勞動(dòng)力職業(yè)轉(zhuǎn)換與身份轉(zhuǎn)變割裂開了，也就是當(dāng)前僅完成了由農(nóng)民向農(nóng)民工的職業(yè)轉(zhuǎn)變，農(nóng)民工還沒有完全實(shí)現(xiàn)向市民或職工的身份轉(zhuǎn)變，形成“就業(yè)在城市、戶籍家屬和社會(huì)保障在農(nóng)村”的不完全的城鎮(zhèn)化特征。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，今后不僅要完成現(xiàn)有農(nóng)民工的社會(huì)保障體系建設(shè)，同時(shí)也將加快農(nóng)民城鎮(zhèn)化的一體化。由于我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因而在城鎮(zhèn)化過程中，包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障體系的建立與完善，將明顯提高政府的社保支出。同時(shí)，由于農(nóng)民工在所在村屬于中高收入和青壯年群體，有選擇性的城鎮(zhèn)化也會(huì)影響到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金安全，也同樣需要依托政府財(cái)政資金的扶持。在城鎮(zhèn)化的過程中，還同時(shí)伴隨著區(qū)域一體化發(fā)展。區(qū)域一體化發(fā)展，不僅要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，同時(shí)還要求同區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有良好的兼容性，甚至是保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一。較大的幾個(gè)經(jīng)濟(jì)帶和城市集群往往是跨省的，行政隸屬關(guān)系為醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)域統(tǒng)籌帶來(lái)較大的阻力，但要打破行政界限還面臨解決異地定點(diǎn)、財(cái)政支持、跨地區(qū)結(jié)算等問題。

（3）我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的醫(yī)藥衛(wèi)生四位一體改革模式。為了有效緩解“看病難、看病貴”問題，更好地解決影響人民群眾健康的問題，中央政府在2009年3月頒布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)），明確了改革的重點(diǎn)是抓好基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革模式，將成為今后指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本指導(dǎo)思想和有效途徑，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)既是維護(hù)和促進(jìn)群眾健康的主要手段，也與其他三項(xiàng)改革關(guān)聯(lián)互動(dòng)，國(guó)家基本藥物制度和健全的基層衛(wèi)生服務(wù)有助于保險(xiǎn)基金的節(jié)約利用，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也有助于推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革。

（4）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外的各種類型的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品之所以會(huì)對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成一定的沖擊，主要是基于以下兩點(diǎn)考慮，一是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地統(tǒng)籌結(jié)算難度較大，往往存在一個(gè)較長(zhǎng)的過渡期，而且參保和保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)也相對(duì)復(fù)雜，流動(dòng)性較強(qiáng)的群體更為傾向于全國(guó)理賠的商業(yè)健康保險(xiǎn)；二是健康理財(cái)產(chǎn)品提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品往往是免費(fèi)附加的，對(duì)于具有一定儲(chǔ)蓄額度的中高端收入群體，可能會(huì)選擇通過儲(chǔ)蓄免費(fèi)獲得健康保險(xiǎn)的方式投保，而不是只設(shè)置統(tǒng)籌賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，由于目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)尚未形成全覆蓋，特別是高收入自由職業(yè)群體，選擇健康保險(xiǎn)也會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大數(shù)法則產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

2、來(lái)自于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部的壓力

作為一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)利益主體比較復(fù)雜，不僅包括參保人員、用人單位和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，而且涉及多個(gè)政府管理部門和相關(guān)的業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)。在我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必然要面臨來(lái)自內(nèi)部的各種壓力。

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法的壓力。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)和推廣實(shí)施是按照屬地化管理和社會(huì)化運(yùn)作的模式進(jìn)行的，之所以現(xiàn)階段提出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌和保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，就是因?yàn)榈貐^(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的多樣化和兼容性問題。由于我國(guó)在參保費(fèi)用的繳納上，普遍按照職工個(gè)人繳納基本工資額度的2%，用人單位繳納6%～9%，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌和保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)際考驗(yàn)的是政府的財(cái)政能力，因而保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展最終考驗(yàn)的是我國(guó)政府對(duì)社會(huì)保障能力的扶持力度，“十二五”規(guī)劃建議中提出提高政府保障能力，提高了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要主體的財(cái)政支持要求，中央政府需要提供更多的財(cái)政資金支持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以免因地區(qū)保障水平差異傷害社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展。特別是《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布實(shí)施以后，異地就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)上升到法律層面，進(jìn)一步加大了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域統(tǒng)籌和保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的壓力。

（2）以農(nóng)民工為主體的流動(dòng)就業(yè)人員對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力變化所產(chǎn)生的壓力。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有一定的強(qiáng)制性，但同時(shí)由于社會(huì)保險(xiǎn)立法的缺失和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系設(shè)計(jì)等原因，我國(guó)人群在參保上又具有一定的選擇權(quán)利，在一定程度上影響了醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群的穩(wěn)定性，尤其是以農(nóng)民工為主體的流動(dòng)群體。影響農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保穩(wěn)定性的因素，在于農(nóng)民工自身對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承受能力，主要包括三個(gè)方面的因素：一是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用占外出就業(yè)收入的比重大小，如果是全部由用工單位承擔(dān)，則轉(zhuǎn)移為用工單位的承受力，這也就進(jìn)而成為分析就業(yè)機(jī)會(huì)與醫(yī)療保險(xiǎn)誰(shuí)比較重要的選擇問題，或者是農(nóng)民工自我認(rèn)為的用工單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的實(shí)際來(lái)源問題，即在沒有客觀的工資標(biāo)準(zhǔn)下，用工單位通過隱性減少工資的方式轉(zhuǎn)移到農(nóng)民工身上；二是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療費(fèi)用之間對(duì)比分析結(jié)果也影響農(nóng)民工的主觀承受力，或者是心理承受力，進(jìn)而影響農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)；三是農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭其他成員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的影響，當(dāng)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)能夠使家庭其他成員獲得額外的收益時(shí)，農(nóng)民工會(huì)考慮其醫(yī)療保險(xiǎn)的外部性，這也正是當(dāng)前為什么農(nóng)村新型合作醫(yī)療采取強(qiáng)制以家庭為單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)，卻能夠迅速提高其人群覆蓋面問題的原因。

（3）用工單位對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)承受力轉(zhuǎn)移出來(lái)的壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)本身的醫(yī)療費(fèi)用支出壓力，對(duì)于不同的保險(xiǎn)模式，用工單位承受的經(jīng)濟(jì)壓力是不同的。如果按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的水平單純實(shí)施大病統(tǒng)籌，那對(duì)大多數(shù)用工單位來(lái)講，承受能力是比較大的，但是在實(shí)際的運(yùn)行過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)往往是與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他保險(xiǎn)形式共同存在的，這樣就會(huì)明顯增加用工單位的人力成本。產(chǎn)業(yè)層次越低，這種承受壓力也就越大，這很容易推導(dǎo)出為什么經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)效益較好的企業(yè)愿意為農(nóng)民工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，而那些經(jīng)濟(jì)落后、企業(yè)效益規(guī)模較小的企業(yè)不愿意為農(nóng)民工提供醫(yī)療保險(xiǎn)。用工單位還會(huì)站在世界范圍內(nèi)的產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力角度考慮人力成本，大部分農(nóng)民工就業(yè)于中國(guó)的中小制造企業(yè)，而這些企業(yè)在對(duì)外貿(mào)易中是依靠低廉的人力成本和原材料成本占有市場(chǎng)的，農(nóng)民工所提供的廉價(jià)勞動(dòng)力成為我國(guó)很多外貿(mào)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)能力的一部分，外貿(mào)成本或外貿(mào)壓力越大，用工單位提供醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力也就越大，因而提供醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿就會(huì)降低。

（4）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力轉(zhuǎn)移出來(lái)的壓力。從醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)角度看，定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店承擔(dān)了參保人員的醫(yī)療服務(wù)和用藥服務(wù)，從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的屬性看，定點(diǎn)藥店屬于商業(yè)機(jī)構(gòu)，完全按照市場(chǎng)規(guī)律運(yùn)作，成為定點(diǎn)藥店必然會(huì)有助于自身業(yè)務(wù)的發(fā)展。而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從目前的構(gòu)成看，基本是規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各級(jí)公立醫(yī)院，對(duì)于不同的費(fèi)用支付模式，醫(yī)院也面臨不同的承受壓力。如果采取服務(wù)后費(fèi)用結(jié)算的后付模式，醫(yī)院往往承擔(dān)的責(zé)任較小，一般只需要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法按照規(guī)定的診療項(xiàng)目目錄采取相應(yīng)的治療措施，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)基本由參保者個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)院的承受力較大。如果采取預(yù)付費(fèi)制結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，則醫(yī)院會(huì)面臨來(lái)自于治療成本、疾病特征和參保者個(gè)體差異等一系列的風(fēng)險(xiǎn)，在患者個(gè)人維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的背景下，又會(huì)因治療成本控制面臨醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院的治療壓力較大，加上醫(yī)療保險(xiǎn)病人管理系統(tǒng)的成本，醫(yī)院接受參保病人就診的承受力會(huì)有所降低。

二、提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力的措施與建議

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)壓力的形成，既有客觀原因，也有體制機(jī)制和相關(guān)利益主體的主觀原因，因而要提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承受力，需要從宏觀、中觀和微觀三個(gè)層面采取措施。

1、大力促進(jìn)四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

在大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，要努力做好基本藥品體制和公共衛(wèi)生體制改革，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的合理性。例如強(qiáng)化醫(yī)藥流通與處方管理，在基本藥品目錄下實(shí)現(xiàn)藥品合理流通與利用，而不是過度抑制用藥需求；深化和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制建設(shè)，可以控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過快、減少因盲目就醫(yī)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用，合理分流人群，將應(yīng)該由政府承擔(dān)的部分項(xiàng)目從自費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)中分離出來(lái)；同時(shí)深化公立醫(yī)院改革，理順和強(qiáng)化非營(yíng)利醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用，減少因集團(tuán)利益對(duì)保險(xiǎn)基金的損害，并使其保持在一個(gè)理想的承受力水平。

2、加快城鎮(zhèn)化和區(qū)域一體化進(jìn)程，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

較快的城鎮(zhèn)化和區(qū)域一體化進(jìn)程不僅是城市反哺農(nóng)村，也是經(jīng)濟(jì)互補(bǔ)以強(qiáng)帶弱的發(fā)展戰(zhàn)略問題。我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響非常重要，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過10余年的發(fā)展，保險(xiǎn)運(yùn)作比較穩(wěn)定、基金結(jié)余比較普遍，而且城鎮(zhèn)居民收入水平也普遍高于農(nóng)村。加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程有助于實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)部城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌，進(jìn)而緩和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力；經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)水平較高、財(cái)政支持力度較大，加快區(qū)域一體化并推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在區(qū)域內(nèi)的一體化發(fā)展，對(duì)于提高經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)水平具有重要的促進(jìn)作用。當(dāng)然，發(fā)揮經(jīng)濟(jì)較好城市帶動(dòng)作用的同時(shí)，還要充分考慮其本身的承受力，最好在區(qū)域一體化過程中將保險(xiǎn)水平適度調(diào)整，共同提高區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。

3、通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部的互助共濟(jì)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)抵御能力

我國(guó)當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還處于不完整的狀態(tài)，各種保險(xiǎn)之間相對(duì)的基金運(yùn)作獨(dú)立，保險(xiǎn)基金之間的互助共濟(jì)機(jī)制缺失。即使在醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)部，不僅城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金之間缺乏有效的調(diào)節(jié)機(jī)制，并與針對(duì)兒童、學(xué)生等特殊人群的醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有實(shí)現(xiàn)有效銜接。早在2003年，鎮(zhèn)江市就開始探索將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)籌，提高了居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人群基數(shù)和保險(xiǎn)基金的安全性。東莞市在2008年1月開始實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在市財(cái)政資金的有力支持下，真正實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌。類似的還有重慶、成都和上海等地區(qū)。但是在居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)之間還沒有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，主要的原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資渠道和保險(xiǎn)水平等制度上，差異非常明顯。近期重慶市開始實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶家庭共享的措施，不僅能夠彌補(bǔ)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶的問題，而且還有效地減少了醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)的問題，提高了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的互助共濟(jì)能力。今后我國(guó)在提高城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系全國(guó)轉(zhuǎn)移以后，必然面臨個(gè)人賬戶問題，重慶市的做法將對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部基金的調(diào)節(jié)起到很好的示范作用。

4、以進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療、銷售行為為切入點(diǎn)，減少道德風(fēng)險(xiǎn)損害

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要支出機(jī)構(gòu)，也是控制和預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)道德發(fā)生的關(guān)鍵場(chǎng)所。要控制和防止醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)，首先要規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為，一方面主動(dòng)打擊冒名頂替、過度需求和藥物替代銷售等現(xiàn)象，另一方面要禁止采取誘導(dǎo)性需求、合謀欺詐等有損醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的行為，杜絕通過抬高醫(yī)療費(fèi)用、降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。要規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、銷售行為，單靠宣傳教育是不夠的，要進(jìn)一步制定和完善相關(guān)的法規(guī)制度，特別是盡快頒布實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)法，使醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的診療和定點(diǎn)藥店的銷售規(guī)范上升到法律層面，以增強(qiáng)約束的嚴(yán)肅性。在加大控制措施的同時(shí)，還要積極采取多種措施，提高醫(yī)院和定點(diǎn)藥店主動(dòng)防控的積極性，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)成利益同盟，實(shí)行“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的保險(xiǎn)管理機(jī)制等。

（注：中國(guó)博士后基金，項(xiàng)目編號(hào)：20100480733；東莞市社科規(guī)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：2010Y20。）

[1]宋戍燕：地區(qū)社會(huì)保障水平的適度性分析——以廣東省為例[J].人才資源開發(fā)，2010（2）.

[2]薛在興：中國(guó)社會(huì)保障水平評(píng)估指標(biāo)體系研究[J].中國(guó)青年政治學(xué)院學(xué)報(bào)，2008（2）.

[3]黃凱陽(yáng)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的適度性水平研究——以廣州市白云區(qū)為例[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2008（S1）.

（責(zé)任編輯：胡婉君）