論我國醫(yī)療保障制度的完善
——從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析

○曹蓉 張敏

（武漢科技大學(xué) 湖北 武漢 430065）

論我國醫(yī)療保障制度的完善
——從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析

○曹蓉 張敏

（武漢科技大學(xué) 湖北 武漢 430065）

醫(yī)療保障是解除國民疾病后患并提高其身體素質(zhì)的制度安排，在現(xiàn)代社會保障體系中占有極其重要的地位。醫(yī)療保障制度是否健全和完善，通常是衡量一個(gè)國家或地區(qū)社會福利水平高低的關(guān)鍵性指標(biāo)。醫(yī)療保障制度不僅涉及醫(yī)療供求的雙方，而且還涉及醫(yī)療保障供應(yīng)等方面，從而是關(guān)系最為復(fù)雜的社會保障制度。本文從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，首先分析我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程，然后指出現(xiàn)行醫(yī)療保障體系中存在的問題，最后提出了各項(xiàng)政策措施，以期完善我國的醫(yī)療保障制度。

制度 經(jīng)濟(jì) 醫(yī)療保障

我國的醫(yī)療制度改革走的是一條不平凡的道路，在醫(yī)療保障體系建設(shè)中面臨著眾多問題，這些都迫切需要切實(shí)可行的改革措施與配套政策。以醫(yī)療保障在內(nèi)的現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中，交易費(fèi)用不可能為零，制度形式與資源配置效率是直接對應(yīng)的，因而運(yùn)用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)來探索我國醫(yī)療保障制度的完善具有極其重要的意義。

一、我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程

醫(yī)療保障與人們?nèi)粘Ｉ畹年P(guān)系最為密切，對提高人們生活質(zhì)量的意義也最為明顯。我國的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制到市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的制度變遷。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國醫(yī)療體系處于城鄉(xiāng)分割、三元并立、封閉運(yùn)行的狀態(tài)。在城市建立以企業(yè)為單位的勞保醫(yī)療和以機(jī)關(guān)事業(yè)單位為主體的公費(fèi)醫(yī)療制度，在農(nóng)村建立以社隊(duì)為本位的合作醫(yī)療制度，各自封閉運(yùn)行。隨著改革開放的推進(jìn)，傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制賴以生存的制度基礎(chǔ)發(fā)生了變化，支撐計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)被瓦解。不論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，不管是農(nóng)民還是市民，他們在不同經(jīng)濟(jì)成分中的經(jīng)濟(jì)地位發(fā)生了深刻變化。以農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主要內(nèi)容的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革逐漸弱化了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)，使原來農(nóng)村中的社會保障制度名存實(shí)亡，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的瓦解，使農(nóng)民飽受了“看病難、看病貴”的困擾；城市中以效率優(yōu)先的市場改革目標(biāo)也因改革措施的不配套，使我國政府提供社會福利的能力大大削弱，醫(yī)療保健矛盾突出，衛(wèi)生資源配置錯(cuò)位。因下崗、失業(yè)而享受低保的無業(yè)人員的收入與快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用形成了巨大的反差。盡管制度變遷存在著嚴(yán)重的路徑依賴效應(yīng)，但也并不意味著人們在路徑選擇中就無所作為。為了避免居民的醫(yī)療保障權(quán)益日益受到損害，政府頒布了各項(xiàng)醫(yī)療保障的改革政策，重新探索新的醫(yī)療保障制度，形成了目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等為補(bǔ)充的新型醫(yī)療保障制度。制度的動態(tài)演進(jìn)必須具有“適應(yīng)性效率”的制度特征，由舊三元到新三元的制度安排是國家為適應(yīng)改革開放的發(fā)展，為人民不斷探索新的、合理化的醫(yī)療保障制度。

二、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中存在的問題

1、道德風(fēng)險(xiǎn)和“搭便車”現(xiàn)象

道德風(fēng)險(xiǎn)是指從事經(jīng)濟(jì)活動的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時(shí)做出不利于他人的行動。科斯指出，當(dāng)代制度經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)該從人的實(shí)際出發(fā)來研究人，對人的行為的假定要更接近現(xiàn)實(shí)。自亞當(dāng)斯密以來，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們就把人類行為界定為追求財(cái)富最大化，即人們通常所說的經(jīng)濟(jì)人。因而道德風(fēng)險(xiǎn)并不是一個(gè)人是性本善還是性本惡的問題，而是根源于市場經(jīng)濟(jì)與經(jīng)濟(jì)人本身。其產(chǎn)生的根本原因在于個(gè)人追求收益最大化與制度約束軟化的矛盾。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在意味著同一種疾病的治療有不同的成本。由于信息的不對稱，醫(yī)患雙方都可以搭上第三方支付機(jī)構(gòu)的“便車”，醫(yī)生可以在藥品和檢查器械上為患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)以增加醫(yī)院的收入，公費(fèi)醫(yī)療的患者也可能因獲取低于市場價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)而存在過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向。本文認(rèn)為，“搭便車”現(xiàn)象也是道德風(fēng)險(xiǎn)的一種表現(xiàn)，它是指某些人或某些團(tuán)體在不付出任何代價(jià)（成本）的情況下從別人或社會獲得好處（收益）的行為。產(chǎn)權(quán)界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便車”產(chǎn)生的根源。每一個(gè)經(jīng)濟(jì)人都愿意強(qiáng)調(diào)公用成分，為私人消費(fèi)追求公家的補(bǔ)貼。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，采用第三方支付機(jī)構(gòu)這種制度被醫(yī)患雙方認(rèn)為是公共品，制度的采用是可以“搭便車”的。而在經(jīng)濟(jì)活動中的人并不是完美無缺的，一般來說，人都希望以最低的成本（或代價(jià)）獲得最大的收益。若能搭上便車，那么成本就最低，但這種成本的降低是建立在別人成本提高的基礎(chǔ)之上的，因此，醫(yī)患雙方“搭便車”的現(xiàn)象越普遍，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的負(fù)擔(dān)就越重，那么整個(gè)制度運(yùn)行的效率就越低。

2、市民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然沉重

近年來，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，這可能是由社會、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步等多種因素導(dǎo)致的，但歸根結(jié)底，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善、對醫(yī)學(xué)新發(fā)展、新技術(shù)的濫用、缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制約和調(diào)控的機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有形成競爭機(jī)制等制度性缺陷才是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的最主要原因。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中，制度性缺陷加重了個(gè)人的負(fù)擔(dān)。為了防止患者過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向，在進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革時(shí)，制度設(shè)計(jì)者設(shè)置了起付線、共付比例和封頂線等制約患者道德風(fēng)險(xiǎn)的措施，但這一措施控制過嚴(yán)，削弱了醫(yī)療保險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)這一基本功能，提高了個(gè)人對醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的比例。另外，制度設(shè)計(jì)者試圖以個(gè)人醫(yī)療賬戶來進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)意識和責(zé)任。事實(shí)上，個(gè)人賬戶無法起到遏制受保障者謹(jǐn)慎消費(fèi)的作用，并且由于目前的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金額有限，也無法發(fā)揮當(dāng)初設(shè)想的充當(dāng)老年醫(yī)療基金儲蓄的功能，因此，即使是參加醫(yī)療保險(xiǎn)的市民，由于保障程度低，其分擔(dān)的費(fèi)用也不少，而那些沒有參保的市民就不得不自己承擔(dān)所有的更高的醫(yī)療費(fèi)用。在追究我國醫(yī)藥費(fèi)用居高不下的原因中筆者發(fā)現(xiàn)，藥價(jià)虛高、市場失靈以及醫(yī)藥消費(fèi)所具有的被動性、盲目性和制度安排性是我國現(xiàn)行醫(yī)藥供應(yīng)鏈上出現(xiàn)的問題，而現(xiàn)行的醫(yī)藥體制和醫(yī)藥市場中，國有資本比重偏高、缺乏利益共享機(jī)制、政府干預(yù)過多等是其問題形成的主要原因。在政府實(shí)行第三方支付機(jī)構(gòu)的同時(shí)，由于信息的不完全性和不對稱性，經(jīng)濟(jì)人會有機(jī)會主義的傾向，他們?yōu)橹\取更大利益，在追求自身利益的過程中隨機(jī)應(yīng)變，采用微妙的手段濫施醫(yī)療服務(wù)以獲取醫(yī)保補(bǔ)貼。

3、不公平與不合理性降低了效率

國家在推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)之后繼而推出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。然而醫(yī)療保險(xiǎn)正處于轉(zhuǎn)型期間，改革任務(wù)尚未完成，各種醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍仍存在“死角”。一方面部分市民繼續(xù)搭著公費(fèi)醫(yī)療的“便車”，另一方面低覆蓋率使不少市民仍被排斥在制度之外，這些都導(dǎo)致社會成員在醫(yī)療保障享受上的不公平。另外，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)把自由職業(yè)、靈活就業(yè)人員等都納入到這一體系中，但實(shí)際上他們所需上繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用并不低。一方面，這些居民的收入大多十分有限并具有極其不穩(wěn)定性，另一方面，沒有單位或者單位沒有能力為他們繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。因此，為了老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，他們就只能自己繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所繳的費(fèi)用只能是國家和個(gè)人的兩方負(fù)擔(dān)。這樣的分擔(dān)方式導(dǎo)致收入較少的靈活就業(yè)和自由職業(yè)者繳納的費(fèi)用相對多，而收入較多的企業(yè)職工繳納的費(fèi)用卻相對少，這也是現(xiàn)行制度的不公平表現(xiàn)。這種不公平帶來的較高繳費(fèi)金額，使許多沒有交費(fèi)能力的身體健康的年輕人在自愿參保的情況下會選擇不參保。因此，在缺乏對貧困群體參保資助的前提下，自愿參保必然會遭到經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，客觀上形成對能夠參保的富裕群體的逆向財(cái)政補(bǔ)貼，而具有逆向轉(zhuǎn)移支付的作用。另外，大病保障醫(yī)療政策中的“保大”不“保小”也是青年人無法獲得實(shí)際收益而選擇不參保的原因，而只“保大”將直接威脅到醫(yī)療保障制度自身的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性與可持續(xù)性，最終加重醫(yī)療保障體系的治療負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以得到有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、完善我國醫(yī)療保障制度的措施

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問題是多方面的，只有妥善解決好這些問題，才能使醫(yī)保制度沿著解除人民疾病后顧之憂、保障人民健康的方向發(fā)展。

1、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，向更多受雇勞動者擴(kuò)展

徹底取消機(jī)關(guān)、事業(yè)單位遺留的公費(fèi)醫(yī)療計(jì)劃，把符合條件的中小企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)村雇傭勞動者納入覆蓋范圍，以此來促進(jìn)統(tǒng)籌發(fā)展和城鄉(xiāng)融合。

2、提高保障程度和制度的強(qiáng)制性

政府提供較貧困居民和中小型企業(yè)的參保補(bǔ)貼，并提供門診和住院兩方面保險(xiǎn)，加大醫(yī)療救助力度以提供最后的保障防線。同時(shí)，提高個(gè)人繳費(fèi)水平以增加基金籌集總量。

3、積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)之間的競爭機(jī)制

國家應(yīng)放棄為了保護(hù)公立醫(yī)院壟斷地位而在市場準(zhǔn)入方面對私人醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行不合理的限制，鼓勵(lì)私立醫(yī)院和個(gè)體診所的發(fā)展；同時(shí)也加強(qiáng)醫(yī)藥供應(yīng)鏈的競爭能力，整改其因制度缺陷造成的內(nèi)部混亂和低效率，不斷提高藥品質(zhì)量、降低藥品價(jià)格。

4、在制度結(jié)構(gòu)上，從現(xiàn)行“三元制”過渡到“二元制”最后到“一元制”

在盡快實(shí)現(xiàn)多元醫(yī)療保障制度覆蓋全民的基礎(chǔ)上，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度并軌，并在條件成熟后，與職工醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，形成統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、結(jié)語

正如科斯在《企業(yè)的性質(zhì)》中指出的，市場的運(yùn)行是有成本的，通過形成一個(gè)組織，就能節(jié)約某些市場的運(yùn)行成本。一個(gè)好的制度能將稀缺性的資源達(dá)到最優(yōu)配置，提高市場的運(yùn)行效率，制度減少著協(xié)調(diào)人類活動的成本，不論從國家還是從個(gè)人的角度來看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收益都大于成本，這項(xiàng)制度產(chǎn)生和推廣的原因也在于此。同時(shí)，我國的改革任務(wù)尚未完成，制度仍需要進(jìn)一步深化，醫(yī)療保障體系的改革對經(jīng)濟(jì)行為影響的有關(guān)分析也應(yīng)該居于經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心地位。制度作為一個(gè)重要變量能夠改變?nèi)藗優(yōu)槠淦盟冻龅拇鷥r(jià)，新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家揭示了人類行為與制度的內(nèi)在聯(lián)系。我國醫(yī)療保障體系尚不完善應(yīng)歸因于制度的不完善，其根源在于人類的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一種有限的稀缺性資源。因此，應(yīng)加強(qiáng)教育力度，不斷發(fā)展科學(xué)文化水平，提升人類智慧，才能完善醫(yī)療制度，達(dá)到“帕累托最佳境界”。

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（責(zé)任編輯：胡婉君）