人工骨植骨治療跟骨粉碎性骨折

葉世靜

跟骨具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特性，跟骨骨折治療不當(dāng)易造成跟骨疼痛、行走困難等嚴(yán)重后遺癥，因此追求解剖復(fù)位并可靠固定是治療的目的［1］。對(duì)跟骨骨折治療，傳統(tǒng)的方法以保守治療為主，隨著新技術(shù)的應(yīng)用，近年來轉(zhuǎn)為越來越多的以手術(shù)治療為主［2］。關(guān)于手術(shù)中植骨問題一直存有爭(zhēng)議。我科2003年6月～2004年12月對(duì)32例跟骨粉碎性骨折患者進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)中全部患者行人工骨植骨，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1.一般資料:32例患者中男24例，女8例;左側(cè)18例，右側(cè)14例，雙側(cè)跟骨骨折2例;年齡17～60歲，平均36歲。致傷原因:高處墜落傷23例，直接暴力傷9例。伴隨損傷:伴腰椎骨折3例，伴上肢骨折2例。手術(shù)時(shí)間:傷后7～12天。所有骨折跟骨均行側(cè)位及軸位攝片X線，并對(duì)跟骨做水平面及額狀面CT掃描。骨折類型:按Sanders法分型［3］，32例跟骨骨折患者中，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。所有骨折均累及跟距關(guān)節(jié)面且有不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷，均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定物為跟骨可塑行鈦鋼板。植骨為人工骨。

2.治療方法

(1)手術(shù)方法:硬膜外麻醉，于跟骨外側(cè)做L形切口，自外踝水平跟腱前緣向下至足底皮膚褶皺移行處，一刀切至骨面，少使用電刀。沿跟骨做骨膜下銳刀剝離，充分顯露距骨和骰骨，將皮瓣向上翻起用克氏針固定于距骨。顯露塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折塊。然后行骨折塊的復(fù)位，先將關(guān)節(jié)面骨塊對(duì)位使關(guān)節(jié)面平整，暫用克氏針固定;后用跟骨復(fù)位鉗鋏持跟骨結(jié)節(jié)處向后內(nèi)下方牽引，恢復(fù)跟骨的Bohler角及Gissane角。此時(shí)將跟骨外側(cè)皮質(zhì)骨塊向外翻起，見關(guān)節(jié)面骨塊下有一空隙將人工骨(生物陶瓷β-TCP人工骨)植入充填，人工骨塊壓充實(shí)后，將外側(cè)皮質(zhì)骨復(fù)位，選用適當(dāng)大小跟骨可塑形鈦鋼板固定，要求有1～2枚螺釘向內(nèi)固定于載距突。將克氏針拔除，沖洗創(chuàng)口放置負(fù)壓引流管，全層縫合皮膚及皮下組織，加壓包扎創(chuàng)口。

(2)術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)使用抗生素1周，48～72h拔除負(fù)壓引流管。不行外固定，術(shù)后即可活動(dòng)足趾，2周拆線后開始活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，逐漸加強(qiáng)功能鍛煉。術(shù)后6～8周逐漸拄拐輕度負(fù)重行走，3個(gè)月后完全負(fù)重行走。

(3)觀察指標(biāo):術(shù)后即刻攝跟骨側(cè)位及軸位X線片，骨折愈合后再攝跟骨側(cè)位及軸位片，并按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)定。測(cè)定骨折復(fù)位丟失率=(骨折術(shù)后即刻Bohler角-骨折愈合時(shí)Bohler角)/骨折術(shù)后即刻Bohler角。

結(jié) 果

術(shù)后有1例患者切口皮膚邊緣壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)口愈合。本組病例無(wú)切口感染并發(fā)癥。經(jīng)4～22個(gè)月隨訪(平均12.5個(gè)月)，優(yōu)16例，良10例，可6例。Ⅱ型優(yōu)良率93.3%，Ⅲ型優(yōu)良率75%，Ⅳ型優(yōu)良率60%?？們?yōu)良率為81.2%。骨折復(fù)位丟失率Ⅱ型3.3%，Ⅲ型5.4%，Ⅳ型10%。

討 論

1.人工骨植骨治療跟骨粉碎性骨折的可行性對(duì)于跟骨粉碎性骨折以往常采用保守治療即手法復(fù)位加外固定治療，但其療效不能令人滿意，常遺留有不同程度的跟骨高度下降、寬度增加等跟骨外形上的改變。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)累及跟骨關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折進(jìn)行保守治療，將不可避免地引起距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對(duì)關(guān)節(jié)的功能造成損害，并導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生［4］。而手術(shù)治療較保守治療可明顯提高療效。目前對(duì)于跟骨骨折，特別是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療趨向于以手術(shù)治療為主。隨著新材料新技術(shù)的應(yīng)用及手術(shù)方法的改進(jìn)，跟骨骨折手術(shù)治療優(yōu)良率不斷提高。目前對(duì)于手術(shù)中是否植骨仍存爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為跟骨為松質(zhì)骨，血供豐富，骨折處骨質(zhì)生長(zhǎng)迅速，且骨缺損處為中央三角區(qū)正常情況下骨質(zhì)疏松故術(shù)中無(wú)需植骨［5］。另一些學(xué)者認(rèn)為植骨能加速骨折愈合，增強(qiáng)局部骨折塊承重力，允許患者早期下地活動(dòng)［6］。2.關(guān)于人工骨植骨術(shù)中的幾個(gè)問題

(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇跟骨骨折因骨折嚴(yán)重程度不同，周圍軟組織損傷程度也不同，因而足跟部水腫程度不一，嚴(yán)重者皮膚出現(xiàn)水皰。因此跟骨骨折患者入院后足跟部用大量棉墊行加壓包扎，同時(shí)使用脫水劑避免皮膚出現(xiàn)水皰。大多數(shù)病例7～14天足跟部皮膚水腫基本消退，出現(xiàn)皺皮征為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。

(2)抗生素的使用跟骨骨折手術(shù)感染機(jī)會(huì)多、風(fēng)險(xiǎn)大，除術(shù)前常規(guī)備皮外，術(shù)前2天開始使用抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素1周，可大大降低感染率。本組無(wú)一例切口感染。

(3)植骨時(shí)注意的問題植骨前將植骨床用生理鹽水沖洗干凈，將顆粒狀人工骨逐粒充填壓實(shí)于復(fù)位后的骨塊下方，起支撐作用并消滅死腔。避免人工骨顆粒散落于關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍軟組織中引起不必要的損害。

(4)術(shù)后注意事項(xiàng)因跟骨血供豐富，傷口滲血多，常規(guī)放置負(fù)壓引流管48～72h。全層縫合皮膚及皮下組織，注意保護(hù)皮緣防皮膚邊緣壞死。術(shù)后用棉墊加壓包扎切口，無(wú)須石膏外固定。術(shù)后3天開始鼓勵(lì)患者不負(fù)重活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)。術(shù)后8周開始逐漸負(fù)重行走。

1 趙津剛，劉玉強(qiáng).跟骨骨折治療現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(13):1993-1995.

2 范春海，張曉英.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方法及療效研究［J］.醫(yī)學(xué)信息:中旬刊，2011，24(6):2315-2316.

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4 梁建全，任曉歡，閆進(jìn)明.手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.山西醫(yī)藥雜志:上半月，2011，40(6):594-595.

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