新生兒疼痛護理新進展

戚林

在20世紀70年代末，盛行的理論是新生兒的神經(jīng)中樞尚未發(fā)育成熟，感受不到疼痛，但大量的臨床和實驗研究證實，新生兒出生后即具有感受疼痛的能力，盡管其神經(jīng)系統(tǒng)還在發(fā)育中，但足以能夠?qū)τ泻Φ拇碳鬟f、感知、回應(yīng)甚至記憶，可造成近期和遠期一系列的不良影響。疼痛是新生兒的潛在特質(zhì)，痛閾明顯低于成人，是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5生命體征，新生兒對疼痛刺激反應(yīng)強烈，在疼痛后1分鐘最為明顯［1］。疼痛的表達，在某種程度上可以降低個體正經(jīng)受的傷害。近年來新生兒疼痛管理日益引起人們的重視，疼痛的評估和干預(yù)被認為是新生兒治療中的一個重要組成部分［2］。本文從護理的角度對新生兒疼痛的護理新進展作一綜述。

一、新生兒疼痛的定義

2001年國際疼痛協(xié)會將疼痛定義為:“一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，屬主觀性感覺”，但新生兒無描述疼痛的能力，因此，國際疼痛研究協(xié)會又增加了“無交流能力卻不能否定一個個體有疼痛體驗和需要適當(dāng)緩解疼痛的可能性性”。新生兒疼痛是指在個體發(fā)育早期出現(xiàn)的，提供保護目的，防止組織損傷的信號系統(tǒng)。

二、新生兒疼痛來源及其對新生兒造成的影響

新生兒各種疼痛的痛苦經(jīng)歷主要來源于各種侵入性操作，如足底采血、動靜脈穿刺、各種注射、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、腰穿、氣管內(nèi)插管、吸痰，還有局部感染、手術(shù)、疾病本身、產(chǎn)傷、藥物、環(huán)境、護理因素等，對于一些極低體重的早產(chǎn)兒如測體溫、更換尿布等日常護理都是一次疼痛刺激。反復(fù)的疼痛刺激增加了新生兒對疼痛的敏感性。疼痛對新生兒近期的不良影響常見于明顯的生理反應(yīng)［1］，如心率增快、血壓升高，呼吸頻率加快，氧耗量增加，平均氣道壓升高，顱內(nèi)壓升高及血氧飽和度下降，腦血流改變導(dǎo)致腦缺血和缺氧，誘發(fā)腦出血、腦白質(zhì)等。遠期不良影響包括痛覺改變、兒童期注意力不集中、焦慮、學(xué)習(xí)困難、活動過度甚至紊亂，這些結(jié)果對新生兒以后的社會交流、行為和自我調(diào)節(jié)能力均造成影響。

三、新生兒疼痛的評估

疼痛是一種包括感覺和情感的主觀感受，新生兒由于沒有自訴疼痛的能力，但對于疼痛均有感知能力，疼痛時生命體征有顯著變化，并能出現(xiàn)明顯的生理反應(yīng)和行為改變。

(1)生理改變

包括心率、呼吸頻率及顱內(nèi)壓的增加;血氧飽和度下降;血壓的改變;自主神經(jīng)系統(tǒng)改變，如皮膚蒼白、惡心、嘔吐、呃逆、掌心出汗等。

(2)行為表現(xiàn)

新生兒疼痛可通過哭、面部表情包括皺眉、擠眼、縮鼻、鼻唇溝加深、下頜抖動、努嘴、舌肌緊張等表現(xiàn)。哭聲劇烈、刺耳不規(guī)則的尖聲啼哭，持續(xù)時間長，次數(shù)多也與疼痛有關(guān)。

(3)綜合評估新生兒疼痛

綜合評估新生兒疼痛是通過選擇某些行為和生理指標，用評分的方法來判斷新生兒疼痛，目前臨床上常用的有:新生兒疼痛量表(NIPS)用于評估早產(chǎn)兒和足月兒操作性疼痛，它包括面部表情、哭鬧、呼吸類型、上肢 、腿部和覺醒狀態(tài)6項。早產(chǎn)兒疼痛評估量表(PIPP)用于評估早產(chǎn)兒和足月兒的急性疼痛，由3個行為指標:皺眉、擠眼、鼻唇溝;2個生理指標:心率和血氧飽和度;2個相關(guān)指標:行為狀態(tài)(如安靜或睡眠)、孕周，共7個指標組成。新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)用于評估早產(chǎn)兒和足月兒的疼痛，為最可靠有效的新生兒疼痛評估方法。NFCS由l0個指標皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯狀、下頜顫動、嘴呈“O”形、伸舌(只用于評估早產(chǎn)兒)等組成。

四、護理措施

新生兒疼痛的護理目標是盡可能的降低疼痛強度，縮短疼痛持續(xù)時間，減少因疼痛引起的能量消耗。應(yīng)該提供危險性最小而且效果最好的干預(yù)措施，提高新生兒應(yīng)付疼痛的能力，促進其生長和病情恢復(fù)。

(1)用藥護理

藥物預(yù)防存在不同程度的不良反應(yīng)，況且臨床上對于新生兒用藥劑量和適應(yīng)癥不易掌握，故不主張首選應(yīng)用，僅用于新生兒的劇烈疼痛。新生兒全身鎮(zhèn)痛最常用的藥物有阿片類，如嗎啡、芬太尼，還有非阿片類，如對乙酰氨基酚、苯二氮卓類，這些藥物對患兒都有一定的副作用。當(dāng)停止使用鎮(zhèn)痛藥物時，應(yīng)反復(fù)評估新生兒，以確保疼痛得以緩解及無明顯戒斷癥狀，然后逐漸降低藥物劑量，直至停用。使用鎮(zhèn)痛藥時應(yīng)保證充足的氧供，密切監(jiān)測新生兒生命體征的變化，藥物臨床療效及不良反應(yīng)。李林華報道［3］使用利多卡因制成皮貼局部用藥5分鐘鎮(zhèn)痛效果明顯，操作簡單，且對人體幾乎不產(chǎn)生不良反應(yīng)。

(2)非藥物性護理干預(yù)

與藥物療法相比，非藥物療法具有低風(fēng)險、簡單易行等特點，有越來越多的研究證實非藥物療法在新生兒疼痛干預(yù)中的有效性。

(3)健康教育

對NICU醫(yī)護工作人員加強理論和操作技術(shù)的培訓(xùn)，操作時動作輕柔，技術(shù)熟練，盡量減少有創(chuàng)操作刺激。應(yīng)加強有關(guān)新生兒疼痛相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員對新生兒疼痛的認識。

(4)改善NICU的環(huán)境

NICU環(huán)境中來自光線和聲音的刺激最多、最隨意。強光和噪音的刺激會影響新生兒的正常神經(jīng)發(fā)育，干擾睡眠，心率增加，周圍血管收縮。因此要人為調(diào)節(jié)室內(nèi)燈光亮度，光線宜暗，床旁使用合適的燈光，避免燈光直射眼睛。限制連續(xù)性自動報警心電監(jiān)護儀的使用;吸痰時關(guān)掉呼吸機報警。限制醫(yī)護人員的聲音。每次操作前在床邊播放輕柔舒緩的音樂?？讜匝?，孔曉燕等［4］研究發(fā)現(xiàn)以孕婦子宮內(nèi)的動脈波動聲音為背景，并加上輕音樂，持續(xù)保持音量為20～30dB，通過盒式錄音機在新生兒頭旁15～20cm處播放，起到明顯的鎮(zhèn)痛效果。

(5)選擇合適的時機及方式

如何在必要刺激時能減輕新生兒疼痛反應(yīng)，減少對新生兒的傷害，是護理人員的職責(zé)。研究發(fā)現(xiàn)，同等強度的疼痛刺激對不同狀態(tài)下的新生兒反應(yīng)程度有很大差別。新生兒在吃飽睡眠時對疼痛刺激反應(yīng)程度最輕，而在饑餓清醒特別是在睡眠中被激醒的新生兒，對疼痛刺激反應(yīng)程度最大［5］。劉寧等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒充分哺乳0．5-1．5小時內(nèi)溫水足浴，腳底按摩可以減輕新生兒的疼痛程度。在對新生兒進行足跟采血時采用斜刺手法可以減輕疼痛［7-8］。研究［9］顯示，無名指采血對新生兒 SpO2 影響較足跟采血小，疼痛反應(yīng)較輕，操作難度小，是優(yōu)于足跟采血的新生兒微量采血方式。

(6)體位療法

傳統(tǒng)的體位療法主要為保持屈曲體位和包裹襁褓，在給新生兒實施致痛性操作時，護理人員將兩手分別置于新生兒的頭部和雙腳，并使其成屈曲位，可顯著降低各種致痛性操作所產(chǎn)生的疼痛。鳥巢式的體位是包裹襁褓方法之一，可提高新生兒自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛。張馨文［7］、王翠萍等［10］研究發(fā)現(xiàn)對新生兒進行足跟采血時采用俯臥位，能明顯減輕新生兒的疼痛反應(yīng)，提高新生兒的舒適程度。閆光霞等［11］也有相同認識，金調(diào)芬等［12］也有相同報道。

(7)袋鼠式護理、撫觸:

袋鼠式護理是指將新生兒直立式貼在父母親的胸口，提供他們所需的溫暖及安全感。嚴建群等［13］研究指出在足月兒疼痛時實施袋鼠式護理有助于維持其生理穩(wěn)定并緩解其疼痛。撫觸主要有按摩、搖晃、擁抱、肌膚接觸等，可增加新生兒的安全感，可與袋鼠式護理協(xié)同應(yīng)用。在穿刺過程中進行撫觸能有效減少新生兒對疼痛的反應(yīng)［14］。

(8)非營養(yǎng)性吸吮

非營養(yǎng)性吸吮(NNS)是指在新生兒口中僅放置安慰奶頭以增加吸吮的動作，并無母乳或配方乳吸入。當(dāng)嬰兒的吸吮頻率達30次/min時，非營養(yǎng)性吸吮即可發(fā)揮止痛作用。高海霞、邢月華［15-16］報道了NNS對新生兒足跟采血具有鎮(zhèn)痛作用。邱水君、陳華等［17-18］研究發(fā)現(xiàn)新生兒對診療操作所致的急性、短暫性性疼痛很敏感，非營養(yǎng)性吸吮減輕了操作性疼痛程度，縮短了疼痛時間。于果等［19］指出NNS比喂食配方乳更能緩解新生兒的疼痛

(9)母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)也被認為是一種緩解疼痛的措施。對于健康的新生兒在經(jīng)歷較小的疼痛性操作時，母乳喂養(yǎng)是安全有效的止痛方法之一。倪平等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒接受足跟采血時，母乳吸吮能夠有效減輕疼痛引發(fā)的新生兒生理反應(yīng)和行為反應(yīng)。母乳喂養(yǎng)干預(yù)措施簡單易行，可緩解足跟采血恢復(fù)期致新生兒的疼痛狀態(tài)，減少其應(yīng)激行為，降低對新生兒遠期不良心理影響。

(10)口服葡萄糖水

通過刺激甜味覺而激活內(nèi)源性阿片途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛療效。談曉軼等［21］研究指出足底采血前2分鐘，給予25%葡萄糖水1ml舌尖滴入可以顯著降低新生兒哭吵和疼痛評分分數(shù)。陳凱等［22］有類似報道。

(11)嗅覺安撫

談曉軼等［23］在新生兒足跟采血前2小時，將1塊滴有香蘭素混合溶液的5cm*5cm白色紗布置于距新生兒頭部10cm處，研究發(fā)現(xiàn)嗅覺作為安撫措施可以有效降低哭吵時長。

(12)重視分娩方式和出生日齡

黃云麗等［24］研究發(fā)現(xiàn)，新生兒的性別、胎齡、出生體重及穿刺方式對其疼痛評分影響不大，新生兒是否經(jīng)產(chǎn)道分娩及出生日齡對新生兒疼痛程度有明顯影響。因此無論男嬰或女嬰、是否早產(chǎn)或低出生體重，還是采用哪一種穿刺類型，我們都不應(yīng)忽略新生兒疼痛的存在。

綜上所述疼痛是一種包括感覺和情感的主觀感受，新生兒由于沒有清楚敘述疼痛的能力，導(dǎo)致了對他們疼痛護理的忽視。廣大新生兒科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分認識到防治新生兒疼痛的意義，盡量減少操疼痛對新生兒的近期及遠期不良影響。

1 莊嬋芝，郭繼忠，盧燕君，等．早期護理干預(yù)在新生兒疼痛中的應(yīng)用［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16(11):69-69．

2 陳偉紅，劉永琴．非營養(yǎng)性吸吮和吸吮8%葡萄糖水對緩解新生兒疼痛的效果觀察［J］．護理管理雜志，2010，10(5):355-358．

3 李林華．利多卡因皮貼在新生兒疾病篩查采血中的應(yīng)用觀察［J］．中國實用護理雜志，2008，24(8):30．

4 孔曉燕，李芳，錢家萍，等．非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合音樂治療對新生兒疼痛的緩解作用［J］．中國循證兒科雜志，2008，3(6):444-448．

5 馮艷華，姚銀蓮．不同狀態(tài)下足月新生兒對疼痛刺激的反應(yīng)程度觀察［J］．護理研究，2009，23(2):339-340．

6 劉寧，尤正宇．淺析護理干預(yù)對新生兒足跟血采集及新生兒疼痛的影響［J］．護理實踐與研究，2010，7(12):104-105．

7 張馨文．足跟采血致新生兒疼痛的護理干預(yù)效果觀察［J］．當(dāng)代護士，2008，(7):75-76．

8 王慧，李良鳳．不同手法足底采血對相同體位新生兒疼痛反應(yīng)的影響［J］．中國實用護理雜志，2006，22(9):46-47

9 曹云鳳，劉玉潔．新生兒行不同方式采血疼痛程度比較［J］．護理研究，2008，22(8):2116-2117．

10 王翠萍，邵青春，李玉華，等．俯臥位對足跟采血所致新生兒疼痛反應(yīng)的影響［J］．齊魯護理雜志，2010，16(2):45．

11 閏光霞，劉曉霞，孫麗娜．不同體位足底采血對新生兒疼痛反應(yīng)影響的探討［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(6):93-94．

12 金調(diào)芬，李文洲，潘文欽．不同體位足底采血對新生兒疼痛反應(yīng)的影響［J］．中華護理雜志，2005，40(2):114-115．

13 嚴建群，肖華．袋鼠式護理對足月新生兒生理和行為指標的影響［J］．護理研究，2010，17(5):92-96．

14 劉愛華．撫觸對新生兒穿刺引起疼痛反應(yīng)的影響研究［J］．中華臨床醫(yī)藥與護理，2006(8):63-64．

15 高海霞，陳京立，高洪蓮，等．非營養(yǎng)性吸吮對足跟采血所致新生兒疼痛的影響［J］．中華護理雜志，2008，43(1):53-55．

16 邢月華，洪愛蓮．非營養(yǎng)性吸吮對新生兒足跟采血的鎮(zhèn)痛作用［J］．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，8(2):231-232 ．

17 邱水君，董彩梅．非營養(yǎng)性吸吮減輕新生兒操作性疼痛的觀察湖南師范大學(xué)學(xué)報，2010，3(1):72-74．

18 陳華，梁爽，于果，等．非營養(yǎng)性吸吮緩解新生兒疼痛的臨床研究［J］．護士進修雜志，2008，23(4):297-299．

19 于果，周燕霞，候新琳．緩解有創(chuàng)護理操作所致新生兒疼痛的方法研究［J］．中國新生兒科雜志，23(5):292．

20 倪平，陳京立．母乳吸吮對足月新生兒足跟采血疼痛的影響［J］．中華護理雜志，2010，45(5):429-431．

21 談曉軼，崔焱，胡曉娟．口服25%葡萄糖緩解足跟采血所致新生兒疼痛的研究［J］．護士進修雜志，2009，24(10):877-879．

22 陳凱，于晗澍．口服葡萄糖水對新生兒足跟采血的鎮(zhèn)痛作用［J］．中國新生兒科雜志，2009，24(1):47-48．

23 談曉軼，崔焱，周琴．嗅覺安撫措施緩解足跟采血致新生兒疼痛的研究［J］．護理研究，2009，23(6):1459-1461．

24 黃云麗，葉永青，黃東明．新生兒疼痛因素的臨床觀察［J］．中華護理雜志，2009，44(8):709-711．