傷病共存的司法鑒定

李 彥,董天飚,曾 斌

(1.瀘州市公安局江陽區(qū)分局,四川 瀘州 646000;2.成都市錦江區(qū)人民檢察院,四川 成都 610000;3.瀘州市公安局刑偵支隊,四川 瀘州 646000)

傷病共存的司法鑒定

李 彥1,董天飚2,曾 斌3

(1.瀘州市公安局江陽區(qū)分局,四川 瀘州 646000;2.成都市錦江區(qū)人民檢察院,四川 成都 610000;3.瀘州市公安局刑偵支隊,四川 瀘州 646000)

傷病共存司法鑒定,容易誤傳、誤導(dǎo),進而引發(fā)滋事和上訪,甚至群體性事件,是法醫(yī)鑒定工作中的難點和焦點。本文在簡析傷病共存基本內(nèi)涵基礎(chǔ)上,結(jié)合案例進一步闡釋了傷病共存司法鑒定的基本原則、基本要領(lǐng)、注意事項和重大意義?！娟P(guān)鍵詞】損傷;疾病;法醫(yī)臨床;法醫(yī)病理;司法鑒定

傷病共存的司法鑒定,無論在法醫(yī)臨床或是在法醫(yī)病理,也無論是法醫(yī)理論或是法醫(yī)實務(wù),都極其常見,也難以把握,容易產(chǎn)生分歧,引起爭議,以致反復(fù)上訪與纏訟,是法醫(yī)司法鑒定中的難點和熱點。

為此,必須高度重視和謹慎對待傷病共存案(事)件的司法鑒定,在深刻領(lǐng)會傷病共存的基本內(nèi)涵基礎(chǔ)上,牢固樹立客觀檢查、綜合分析、立足近因、依法評定、程序公正等基本原則,全面把握待鑒材料、科學分析傷病參與度、正確對待陰性解剖,切忌草率馬虎、信口開河、態(tài)度粗暴、心不在焉。只有這樣,才能準確查明案(事)件性質(zhì)、促進司法公正,客觀評價復(fù)雜事件的原因力、正確處理民事糾紛,科學揭示事件真相、息訟止紛、促進社會和諧。

1 傷病共存的基本內(nèi)涵

傷者在傷前或/和傷后患有某種疾病和/或處于某種病理狀態(tài),通常稱之為傷病共存。涉訟傷病共存案(事)件多見于原因不明的猝死和糾紛中的急死,常因酒后、糾紛、抓扯、打罵等引發(fā),死者生前通常貌似健康,病史不明顯或被刻意隱瞞,損傷常較輕微,有時甚至找不到確切的死因。

損傷與疾病盡管是兩個完全不同的概念,損傷通常是外源性因素,疾病通常是內(nèi)源性因素,但這并不意味著損傷與疾病毫不相干,與此相反,損傷與疾病常常相互共存,在一定條件下,可以相互轉(zhuǎn)化,相互影響,互為因果。[1]

損傷的多樣性和致傷機理的復(fù)雜性,個體的差異性和機體的代償性,以及疾病的多樣性與病癥的復(fù)雜性,決定了傷病共存方式的多樣性和關(guān)系的復(fù)雜性。

2 傷病共存司法鑒定的基本原則

傷病共存司法鑒定除遵循獨立、公正、保密、回避等一般原則外,尤其要注意以下基本原則:

2.1 客觀檢查原則:司法鑒定都必須遵循客觀原則,傷病共存司法鑒定尤其如此。對于傷病共存案例,無論是活體傷殘評定,或是非正常死亡死因鑒定,都必須首先進行并高度重視客觀檢查?？陀^檢查既包括活體檢驗的全面查體、專家會診和必要的醫(yī)學檢測技術(shù),諸如影像學、電生理學、實驗診斷學的運用,尤其是X片、CR、CT、MR I、造影、超聲成像、肌電圖、腦電圖、誘發(fā)電位等影像學檢查和電生理學檢查,[2]又包括尸體檢驗的系統(tǒng)解剖、病理檢驗、藥(毒)物檢驗等。只有在客觀、全面、系統(tǒng)檢查的基礎(chǔ)上,進行科學、嚴謹、理性的分析判斷,去粗取精,去偽存真,排除詐傷(病)、造作傷(病)的干擾,才能得出客觀、公正的鑒定結(jié)論,從而避免冤、假、錯案的發(fā)生。

2.2 綜合分析原則:進行司法鑒定,僅有客觀、全面的檢查是不夠的。要確保司法鑒定,尤其是傷病共存司法鑒定結(jié)論的客觀、公正,還必須依靠理性、縝密的綜合分析?？陀^檢查只是司法鑒定客觀、公正的前提和基礎(chǔ),綜合分析則是司法鑒定客觀、公正的途徑和保障。從本質(zhì)上講,司法鑒定的過程,就是一個科學實證的過程。綜合分析則是科學實證的基本手段和集中體現(xiàn)。為此,必須在客觀檢查,全面占有鑒定材料的基礎(chǔ)上,充分發(fā)揮鑒定人的主觀能動性,努力挖掘鑒定人的理性思維潛力,對所有鑒定材料進行綜合分析、整體評價、全面把握,進而從總體上、本質(zhì)上把握鑒定材料,確保鑒定結(jié)論的客觀、公正、科學、準確。

2.3 近因原則:勿庸諱言,傷病共存的關(guān)系是復(fù)雜多變的,但并非所有的傷都與病有關(guān),也并非所有的病都與傷相連。因此,對于傷病共存的司法鑒定,必須嚴格遵循近因原則,緊緊抓住損傷與疾病病理生理上的關(guān)聯(lián)關(guān)系和關(guān)聯(lián)程度,而非損傷與疾病時間上的先后關(guān)系,牢固把握并充分闡釋損傷與疾病在傷病結(jié)果中的參與度。對于單純損傷或單純疾病導(dǎo)致的后果,應(yīng)當分別定損傷或疾病;對于損傷輕微、疾病嚴重的,即使損傷與后果有關(guān),也只能定疾病為主、損傷為輔(誘因);對于損傷和疾病都很嚴重,只要損傷與后果直接相關(guān),都應(yīng)定損傷,諸如身體極度虛弱,甚至病入膏肓的患者,遭受致命性的顱腦損傷、心肺貫通傷而亡的,應(yīng)定為因傷而亡,而不能借故頑疾定為因病而亡[1]。

2.4 依法評定原則:依法評定是傷病共存司法鑒定的又一重要原則。不僅要嚴格遵守刑法、行政法等實體法規(guī),而且要嚴格遵循刑事訴訟法、司法鑒定程序通則等程序法規(guī)。不僅要嚴格遵循輕傷、重傷鑒定標準,交通、工傷評殘標準等技術(shù)法規(guī),而且要信守公認的科學理論和權(quán)威學說。對于技術(shù)規(guī)范,凡分則條文中有明確規(guī)定或相關(guān)規(guī)定的,應(yīng)當以該分則條文或相關(guān)條文為準;只有分則條文中沒有明確規(guī)定或相關(guān)規(guī)定的,才能援引總則條文。切忌自出心裁,主觀臆斷。

2.5 程序公正原則:正義不僅要實現(xiàn),而且要以人們看得見的方式實現(xiàn)。程序正義是實體正義的保障,沒有公正的程序,很難有令人信服的實體。司法鑒定,尤其是傷病共存的司法鑒定,要想獲得客觀、公正的鑒定結(jié)論,必須遵循公正的鑒定程序。

3 傷病共存司法鑒定的基本要領(lǐng)

客觀、公正是司法鑒定追求的價值目標。要確保司法鑒定,尤其是傷病共存案(事)件司法鑒定的客觀、公正,必須牢固掌握以下要領(lǐng):

3.1 全面把握待鑒材料:司法鑒定必須首先全面把握待鑒材料,這是司法鑒定的前提和基礎(chǔ)。不全面占有、把握待鑒材料,要想得出客觀、公正的鑒定結(jié)論,幾乎是不可能的。對于活體的傷殘鑒定,全面把握待鑒材料不僅包括完整復(fù)制和全面審核病歷資料,而且包括系統(tǒng)的體格檢查、必要的專家會診和必須的客觀檢查尤其是X片、CR、CT、MR I、造影、超聲成像等影像學檢查和肌電圖、腦電圖、誘發(fā)電位等電生理學檢查[2],同時要注意全案卷宗材料的仔細審核。對于非正常死亡的尸體檢驗,全面把握待鑒材料不僅包括全面、系統(tǒng)的尸體解剖,而且包括周到、細致的病理檢驗、科學、準確的藥(毒)物檢驗和必要的生化檢驗、微生物檢驗等。

3.2 科學分析傷病參與度:在全面把握待鑒材料基礎(chǔ)上,客觀、科學地分析傷、病參與度,是傷病共存案(事)件司法鑒定的核心。首先分析、論證損傷能否單獨致死、致殘,損傷致死、致殘的機理如何。其次分析、論證疾病能否單獨致死、致殘,疾病致死、致殘的病理生理基礎(chǔ)何在。在排除傷、病單獨致死、致殘的基礎(chǔ)上,進一步分析、論證傷、病因果關(guān)系,尤其要分清是傷為因、病為果,或是病為因、傷為果,或是傷、病互為因果,或是傷病共存、難分因果。最后,在明確傷、病共存,共致傷病結(jié)果(死亡、傷殘)的基礎(chǔ)上,重點分析、論證傷病的參與度。對于損傷或疾病單獨或近乎單獨引發(fā)的結(jié)果,傷/病的參與度可以表述為100%;對于主要由損傷引起的結(jié)果,損傷的參與度可以大致描述為75%(疾病的參與度為25%);對于傷、病共同或近乎等同導(dǎo)致的結(jié)果,傷/病的參與度可以簡述為50%;對于主要由疾病導(dǎo)致的結(jié)果或損傷誘發(fā)的結(jié)果,損傷的參與度可以概述為25%(疾病的參與度為75%)[3]。

3.3 正確對待陰性解剖:通過尸表檢驗、尸體剖驗、病理檢驗、毒物分析、生化檢驗等沒能發(fā)現(xiàn)死亡原因的,謂之陰性解剖。陰性解剖在法醫(yī)檢案中不時遇到,其發(fā)生率在5%左右。陰性解剖的發(fā)生既有主觀方面的原因,也有客觀方面的原因,但主要是客觀因素造成的。主觀方面主要有尸表檢驗不細、不周,尸體剖驗不全、不準、方法不當,病理檢驗誤診、漏診,毒化、生化檢驗不全、漏檢等?？陀^因素主要有尸體高度腐敗、失去檢驗條件,潛在疾病缺乏生前資料諸如過敏反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂,毒物罕見難以檢出諸如胰島素、琥珀酰膽堿過量,生理性急死諸如心臟抑制、傳到阻滯、心率失常、冠脈痙攣,反射性急死諸如頸動脈竇受壓、膽心反射、水中休克,此外還有過敏性猝死、免疫性猝死以及由于科技水平所限尚不能發(fā)現(xiàn)、不能診斷的急死等等。陰性解剖對法醫(yī)工作者無論在技術(shù)上或是在心理上都是一個巨大的挑戰(zhàn),如何盡量減少和避免陰性解剖發(fā)生是法醫(yī)工作者新的重要目標。為此,必須注意全面尸體解剖,全面提取組織器官,全面提取生物檢驗檢材,全面提取毒化檢材,必要時進行細菌和病毒培養(yǎng)等[4]。

4 傷病共存司法鑒定的注意事項

由于傷病共存案(事)件事發(fā)突然,又常伴有糾紛和不同程度的外傷,易被誤傳、誤導(dǎo)和刻意炒作,進而引發(fā)滋事和無端上訪。為此,必須牢記以下幾個方面:

4.1 忌草率馬虎:由于傷病共存案(事)件,多因糾紛引發(fā),因為經(jīng)濟賠償上的不如人意,常以法醫(yī)鑒定為借口,反復(fù)上訪。因此,對于傷病共存案(事)件的司法鑒定,必須做到記錄客觀、詳實,切忌草率馬虎。不僅要完整記錄并妥善保存各種筆錄諸如現(xiàn)場筆錄、調(diào)查筆錄、檢驗筆錄、尸檢記錄、活檢記錄、病歷資料、病理資料(包括組織器官)等,而且要制作并妥善保存現(xiàn)場圖、現(xiàn)場照片、檢驗照片和音像資料(全程錄音、錄像)等。

4.2 忌信口開河:對于當事人的咨詢/疑問,要耐心解釋,但一定要把握好時機和分寸。要抓住“核心人物”的心態(tài),有所選擇、有所取舍,要謹開口,慎出言,不宜有問必答,盲目表態(tài)。要言之有理,言之有據(jù),切忌先入為主,信口開河,盲目推測。

4.3 忌態(tài)度粗暴:對于家屬、親友,乃至圍觀者的過激行為、過激言論,要避其鋒芒、順勢利導(dǎo),要高度克制、言行謹慎,要心態(tài)平和,切忌態(tài)度粗暴。對于媒體的快速介入、片面報道、刻意誤導(dǎo),要保持高度冷靜;對于網(wǎng)絡(luò)的惡意炒作、偏激言辭、無端攻擊,要保持克制,切忌言辭粗俗、盲目聲辯、草率回擊,以免給人口舌、落人話柄,越炒越熱、越辯越亂。

4.4 忌心不在焉:對待家屬、親友,乃至來訪群眾,要有耐心。要虛心解釋,耐心疏導(dǎo),要動之以情,曉之以理。切忌心不在焉、滿不在乎,草率、簡單,甚至專橫、推托,以免誤解、誤傳、誤道,激化矛盾,憑空添亂。使得本已平靜的事態(tài),再起風云;本可平靜的事態(tài),再掀風浪。

5 傷病共存司法鑒定的重大意義

傷病共存案(事)件的司法鑒定,對于準確定性,正確司法,息紛止訟,促進社會和諧,意義深遠。

5.1 有利于準確查明案(事)件性質(zhì),促進司法公正:傷病共存的界定和司法鑒定,通常都是在案(事)件已發(fā)生,死亡、傷殘等傷病結(jié)果已經(jīng)出現(xiàn)之后,有的糾紛已經(jīng)開始或正在升級,有的事態(tài)已經(jīng)失控,有的涉案人員已被拘捕,有待進一步司法調(diào)查。傷病共存的司法鑒定,關(guān)系到案(事)件的定性,涉及到罪與非罪、此罪彼罪、罪輕罪重,事關(guān)正確司法與司法公正。

案例1:某日14時許,某建筑工地門衛(wèi)郭某酒后未戴安全帽在工地巡視與工程監(jiān)理鄧某發(fā)生爭執(zhí),相互抓扯中郭某突然倒地,不省人事,數(shù)分鐘后死亡。死者親友到工地滋事,群眾報警,鄧某被刑拘。尸表檢驗:未見損傷。尸體解剖:廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血,小腦摹下出血。左室臟面0.6cm×0.5cm出血灶,雙肺廣泛性針尖樣出血。胃粘膜出血,嗅及濃烈酒味。毒化檢驗:血乙醇150mg/100ml。某縣公安局鑒定結(jié)論為死者郭某系蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡,大量飲酒和酒后與人發(fā)生糾紛情緒激動是蛛網(wǎng)膜下腔出血的誘發(fā)因素。疑犯鄧某被釋放。死者家屬對鑒定結(jié)論不服,要求就鄧某推拉、抓扯行為與郭某死亡間的因果關(guān)系進行鑒定,某市公安局鑒定認為死者郭某系廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦疝,呼吸、循環(huán)衰竭死亡,糾紛抓扯(推拉)是蛛網(wǎng)膜下腔出血的誘因之一。死者家屬仍不服,后經(jīng)華西法醫(yī)學鑒定中心再次鑒定,結(jié)論為死者郭某死亡原因為腦底部血管畸形破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血,飲酒后外力極易誘發(fā)畸形血管破裂。至此,死因明確,案(事)件性質(zhì)得以確定,善后事宜調(diào)解解決,當事人息訟止紛。

5.2 有利于客觀評價復(fù)雜事件的原因力,正確處理民事糾紛:傷病共存,多因一果,損傷與疾病在死亡、傷殘等結(jié)果中作用大小,即損傷與疾病在傷病結(jié)果中的參與度如何,只有通過科學鑒定,才能得以明晰;而此類復(fù)雜事件原因的查明,正是正確處理民事糾紛的前提和基礎(chǔ)。

案例2:2004年11月22日15時許,牟某(男,40歲)在為童某建房時不慎跌倒,步行回家后覺頭痛不適,3天后自行到某醫(yī)院就診。頭顱CT示:右顳葉腦出血,血液檢驗:凝血因子Ⅷ4%。右顳葉血腫清除術(shù)中見:腦內(nèi)血腫約40ml,右側(cè)大腦中動脈分叉部有一1cm×0.5cm突出物。診斷:右顳葉腦內(nèi)血腫、右大腦中動脈分叉部動脈瘤、血友病。牟某遂起訴童某,要求童某賠償其醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金等共計20萬元。法院受理后就“牟某顱內(nèi)動脈病、血友病是否自身疾病以及該病與其顱內(nèi)出血的關(guān)系”委托司法鑒定,鑒定認為:牟某顱內(nèi)動脈瘤和血友病是自身疾病,非外傷所致;牟某傷前患有顱內(nèi)動脈瘤和血友病,此次受傷出現(xiàn)右顳葉腦內(nèi)血腫,是在原有疾病基礎(chǔ)上,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,外傷與顱內(nèi)出血之間系間接因果關(guān)系,外傷是顱內(nèi)出血的誘發(fā)因素。人民法院據(jù)此綜合分析了本案外傷與疾病的參與度,最終判決童某承擔總額30%的民事責任[5]。

5.3 有利于科學揭示事件真相,息訟止紛,促進社會和諧:通過傷病共存案(事)件的司法鑒定,科學揭示案(事)件真相,對于息訟止紛,促進社會和諧,意義重大。

案例3:某日16時許,鄭某酒后打牌時與姬某發(fā)生糾紛、抓扯,在打斗中,鄧某對前來勸架的戚某打了一拳,戚某很快死亡。鄭某涉嫌故意傷害(致人死亡)罪被刑事拘留。尸表檢驗:死者戚某(男,48歲),頭、頸、胸、腹、會陰、背臀、脊柱、四肢等未見損傷。尸體剖驗:頭皮無血腫、顳肌無出血,顱骨無骨折,硬腦膜外、硬腦膜下無血腫,大、小腦廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦實質(zhì)、腦干未見挫傷。頸部未見異常。胸、腹腔未見出血、積液,心、肺、肝、膽、胰、脾、腎、胃、腸等臟器未見損傷。病理檢驗:大、小腦廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血,左側(cè)顳葉大腦中動脈分支血管瘤、血管畸形破裂出血,擴張性心肌病,肺淤血、水腫、灶性出血,腎臟淤血,部分腎小球玻璃樣變性,腎小管上皮細胞水腫、變性,肝臟肝淤血,胰腺淤血、自溶,脾血竇擴張、淤血。毒物檢驗:血乙醇濃度185mg/100ml,血液、胃內(nèi)容物常規(guī)毒物檢驗無異常。鑒定結(jié)論:死者戚某系腦部血管瘤、血管畸形破裂致廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡,外力作用和大量飲酒均可誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血,外力作用與蛛網(wǎng)膜下腔出血沒有直接因果關(guān)系。死者家屬反復(fù)上訪,某區(qū)檢察院對此鑒定結(jié)論提出異議。后經(jīng)某省公安廳鑒定,結(jié)論為:死者戚某系腦部血管瘤、血管畸形破裂致廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡,外力作用和大量飲酒均是戚某死亡的誘發(fā)因素。該檢察院對此結(jié)論仍有異議,要求再次鑒定。經(jīng)西南政法大學司法鑒定中心鑒定認為,鄭某用拳頭擊打戚某頭部的行為與戚某廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血無直接因果關(guān)系,鄭某用拳頭擊打戚某頭部的行為是導(dǎo)致其大腦血管瘤、血管畸形破裂出血死亡的誘發(fā)因素。至此,事件真相大白,當事人息訟止紛。

[1] 閔建雄.法醫(yī)損傷學[M].北京:中國人民公安大學出版社,2010.207-211

[2] 秦啟生.臨床法醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.245-271

[3] 曾英煌.傷病共存死亡28例復(fù)核鑒定[J].法律與醫(yī)學雜志,2005,12(4):313-315

[4] 石恩林.陰性解剖淺談[J].甘肅政法學院學報,1991,(4):82

[5] 陳 陽,朱旭陽,李永宏.交通事故中“傷病共存”時的傷殘評定[J].現(xiàn)代交通管理,1999,(6):21

1005-3697(2011)03-0256-04

DF795.1

B

2011-04-21

(學術(shù)編輯:杜 冰)