兒童哮喘352例治療狀況分析

王順培

(重慶市忠縣婦幼保健院兒科 404300)

全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)方案于1995年開始在全球逐步推廣以來,哮喘發(fā)作期治療取得明顯療效,但兒童哮喘長期規(guī)范化治療率仍很低,尤其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。為了提高兒童哮喘規(guī)范化治療率,現(xiàn)將本院2008年1月至2010年6月收治的352例哮喘患兒的治療狀況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 352例患兒中,男224例,女 128例。8個(gè)月至3歲248例,3～5歲 72例,5～14歲 32例。城鎮(zhèn)兒童 218例,農(nóng)村兒童134例。

1.2 臨床特點(diǎn) 本組患兒以喘息、咳嗽為主的311例,以喘息、氣促、胸悶為主的41例,全部病例反復(fù)發(fā)作大于等于3次;晨起癥狀明顯的126例,夜間癥狀明顯的141例,夜間和晨起均明顯的85例;活動后誘發(fā)的4例,遇冷空氣或嗅到刺激性氣味誘發(fā)的9例,食物如雞蛋、蝦等誘發(fā)的12例,“感冒”誘發(fā)的292例,不明原因的35例。家族中有過敏史78例,其中6例為哮喘;個(gè)人過敏史 132例,包括濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎及藥物、食物過敏等。本組病例雙肺均聞及以呼氣相為主的哮鳴音,114例聞及粗、中濕羅音或痰鳴音,25例有輔助呼吸機(jī)活動及三凹征,白細(xì)胞(4～10)×109/L的268例,(10～14)×109/L的84例;胸部X線檢查217例正常,118例肺紋理增粗或肺門影加深,17例呈過度充氣;31例大于5歲的患兒行最大呼氣峰流量(PEF)試驗(yàn),25例變異率大于20%。

1.3 診斷和治療

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組于2008年修訂的“兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),均屬于急性發(fā)作期。

1.3.2 治療情況 全部患兒霧化吸入0.5%的硫酸沙丁胺醇2.5～5 mg/次,根據(jù)患兒病情輕重及效果決定給藥次數(shù),病情較重的口服潑尼松1～2 mg?kg-1?d-1,重癥的靜脈注射琥珀酸氫化可的松每次1～2 mg/kg,4～8 h可重復(fù),效果不顯的緩慢靜脈注射氨茶堿每次3～5 mg/kg,但每次小于或等于250 mg,6～8 h可重復(fù),或硫酸鎂 30～50 mg?kg-1?d-1,但每天總量小于或等于2 g,分1～2次,據(jù)病情用1～3 d,同時(shí)給予其他對癥治療,合并感染的給予抗感染;哮喘急性發(fā)作控制后,據(jù)哮喘病情嚴(yán)重程度分級[1]給予丙酸倍氯米松低、中或高劑量吸入治療,視具體情況聯(lián)合應(yīng)用孟魯司特、喘必靈、沙丁胺醇緩釋片,每隔1～3個(gè)月隨訪,根據(jù)哮喘控制水平分級[1]進(jìn)行評估,哮喘控制并維持3個(gè)月以上給予降級治療,最后用最小劑量維持。

2 結(jié) 果

本組352例中僅122例接受規(guī)范化治療(34.66%),隨訪1～3次的 46例(13.07%),一直隨訪的 18例(5.11%),未一直隨訪的均有不同程度的復(fù)發(fā)。

3 討 論

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒科最常見的慢性疾病,在我國小兒呼吸系統(tǒng)疾病中僅次于單純呼吸道感染而居第2位的常見疾病[2]。據(jù)全國兒童哮喘防治協(xié)作組調(diào)查顯示:在0～14歲兒童中,兒童哮喘的發(fā)病率為0.12%～3.34%,重慶地區(qū)最高(4.36%)[3],近年有較明顯的上升,最高可達(dá)5%[4],目前超過94%的哮喘患者得不到規(guī)范化治療[5],甚至有的認(rèn)為僅有2%左右的患兒得到規(guī)范化治療[6],有必要對其中的原因進(jìn)行探討,以提高治療率,達(dá)到哮喘控制目標(biāo)。

3.1 兒童哮喘規(guī)范化治療中存在的問題 (1)相當(dāng)部分基層兒科醫(yī)師對哮喘尤其是哮喘治療的長期性、規(guī)范化認(rèn)識不足,執(zhí)行不力是最主要的原因。他們多數(shù)認(rèn)為哮喘是由呼吸道感染引起的,經(jīng)抗感染及其他對癥治療病情控制后,哮喘就痊愈了,不需要再進(jìn)行長期規(guī)范化治療;也有部分醫(yī)師對吸入型糖皮質(zhì)激素缺乏了解,誤認(rèn)為與全身使用糖皮質(zhì)激素一樣不良反應(yīng)大,因而不敢使用,同時(shí)對長期治療方案缺乏認(rèn)識,過早地給予降級治療或病情加重后未及時(shí)給予升級治療,使治療效果差;部分基層兒科醫(yī)師在哮喘急性發(fā)作時(shí),因患兒的病情較重,家長著急,也就相當(dāng)重視,但哮喘緩解后,家長急于回家,兒科醫(yī)師就懶于做深入細(xì)致的教育、管理工作,逐漸暴露出來自患兒依從性差和醫(yī)療指導(dǎo)不力等影響治療。(2)患兒及家屬依從性直接影響療效。首先許多家屬對哮喘的基本知識不了解,對哮喘的潛在危害及需要長期規(guī)范化治療認(rèn)識不足,對吸入激素不理解,恐懼糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)心理普遍,總覺得吸入時(shí)間長會導(dǎo)致一系列不良后果而拒絕使用;其次由于家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因,家長有急功近利的心態(tài),患兒哮喘一發(fā)作就要求盡早控制,而忽視長期預(yù)防性治療,不按醫(yī)療方案而隨意減量、撤藥、不定期隨診等影響治療。

3.2 對策

3.2.1 提高基層兒科醫(yī)師對哮喘尤其是哮喘治療的長期性、規(guī)范化認(rèn)識這是關(guān)鍵 可通過請專家辦哮喘講座、教學(xué)查房、臨床短訓(xùn)、訂閱兒科雜志或書籍等形式,普及、更新、提高基層兒科醫(yī)師的哮喘知識及哮喘防治水平。首先使他們清楚地認(rèn)識到支氣管哮喘是多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病[7-8],呼吸道感染尤其是病毒感染僅是哮喘發(fā)作的重要誘發(fā)因素[9],因此它不屬于呼吸道感染性疾病,所以抗生素治療無效,需要用糖皮質(zhì)激素治療[10]。糖皮質(zhì)激素治療哮喘的主要作用機(jī)制包括[11]:(1)干擾花生四烯酸代謝,減少白三烯及前列腺素合成;(2)抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化及活化;(3)抑制細(xì)胞因子合成;(4)減少微血管滲透;(5)增加細(xì)胞膜β2受體合成;(6)降低氣道高反應(yīng)性。同時(shí)熟練掌握中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組于2008年修訂的“兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”中的診斷標(biāo)準(zhǔn),注意排外診斷,以防誤診。其次使他們明白目前國內(nèi)外專家公認(rèn)的哮喘的治療方法是以吸入療法為主[12],應(yīng)用氣霧劑通過氣道吸入給藥,有起效迅速、用藥劑量小、安全性高、全身不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)[13],吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)是哮喘長期控制的首選藥物,也是目前最有效的抗炎藥物[7],ICS的局部抗炎作用強(qiáng),通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液的藥物大部分被肝臟滅活,因此全身不良反應(yīng)少[14],在適當(dāng)劑量應(yīng)用下,不會有全身激素應(yīng)用的不良反應(yīng)[15],所以激素吸入療法是目前治療哮喘最有效的方法,并不會對患兒骨代謝產(chǎn)生不良影響,是一項(xiàng)安全可靠的治療方法[16],然而有資料顯示兒童哮喘激素吸入治療總的比率為34.9%[17],與本文的34.66%相差不大,這與部分兒科醫(yī)師、患兒及家長對激素不很了解有很大關(guān)系,因此醫(yī)患均要消除對ICS的恐懼;兒科醫(yī)師要掌握以激素吸入療法為主的長期治療方案[1,8],適時(shí)給予降級或升級治療,以增強(qiáng)患兒及家長對長期治療的依從性;對具有特應(yīng)性體質(zhì)的患兒,建議同時(shí)到上級醫(yī)院做脫敏治療[18]。第三使他們明白對氣道慢性炎癥的控制是一個(gè)綜合的系統(tǒng)治療和管理康復(fù)過程,治療的原則為長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療[7],不能千篇一律,也不能只注重哮喘急性發(fā)作期的治療,而忽視臨床緩解期的處理及教育管理,有效的哮喘防治教育和管理是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié),研究證明患者缺乏哮喘知識與未接受適當(dāng)?shù)墓芾硎菍?dǎo)致哮喘高發(fā)病率與高病死率的重要原因[19],本文中復(fù)發(fā)率94.89%(334/352)。

3.2.2 增強(qiáng)基層兒科醫(yī)師在哮喘規(guī)范化治療中的執(zhí)行力是哮喘長期規(guī)范化治療成功的重要保障 要對基層兒科醫(yī)師進(jìn)行社會責(zé)任感、緊迫感教育,使他們明白兒童哮喘是當(dāng)今世界十分關(guān)注的公共健康問題,近年來患病率不斷上升,我國哮喘的防治現(xiàn)狀不容樂觀,并且哮喘不僅嚴(yán)重影響兒童的學(xué)習(xí)和活動、威脅兒童的健康和生命,而且有發(fā)展為成人哮喘及肺心病的潛在危險(xiǎn),有資料顯示現(xiàn)患哮喘兒童起病年齡70%在3歲以前發(fā)病[20-21],與本文的70.45%(248/352)相差不大,因此責(zé)任重大、任務(wù)緊迫、使命光榮,這就需要廣大兒科醫(yī)師既注重哮喘急性發(fā)作期的治療,又重視臨床緩解期的處理及教育管理,做深入細(xì)致的工作,建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系,在基層,通過定期隨訪,向患兒及家長介紹哮喘的基本知識及潛在危害、相關(guān)藥物的作用和不良反應(yīng)及處理、學(xué)會應(yīng)用吸入藥物、如何避免觸發(fā)或誘發(fā)因素、記哮喘日記,建立哮喘患兒檔案,適時(shí)評估,調(diào)整治療方案,以達(dá)到哮喘控制目標(biāo),還可辦哮喘專欄、發(fā)放宣傳資料等向大眾進(jìn)行健康教育。

3.2.3 提高患兒及家長對哮喘規(guī)范化治療的依從性 有研究表明僅有不足30%的患者能按藥物說明書正確使用[22],通過定期為哮喘病兒及其家長舉辦哮喘知識講座,使他們能有機(jī)會接受系統(tǒng)的哮喘知識教育,比較深刻地認(rèn)識到哮喘的本質(zhì)、哮喘的危害、長期吸入糖皮質(zhì)激素的必要性,并掌握正確的吸入藥物的方法等,通過教育不僅顯著地提高患兒對于疾病的認(rèn)識,還能更好地配合治療和預(yù)防,提高患兒防治依從性,達(dá)到減少哮喘發(fā)作,維持長期穩(wěn)定,提高生活質(zhì)量,并減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支的目的[23],良好的依從性是兒童哮喘防治成功的關(guān)鍵,有資料表明因依從性不佳而影響療效的占41.94%[24],比本文的94.89%(334/352)好,這與基層存在上述問題有關(guān),需做大量工作。

3.2.4 對患兒及家長進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù) 要鼓勵(lì)患兒及家長樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,針對具體情況進(jìn)行心理干預(yù),有研究表明心理干預(yù)可明顯改善患兒的焦慮、抑郁情緒,并對患兒的行為產(chǎn)生積極的作用,提高了臨床療效,臨床控制率和顯效率明顯上升,經(jīng)過干預(yù)的患兒肺功能改善也優(yōu)于單純藥物治療的患兒[25]。

3.2.5 加大報(bào)銷比例 隨著農(nóng)村新型合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的逐步建立和完善,門診報(bào)銷比例的加大,經(jīng)濟(jì)困難家庭的患兒的規(guī)范化治療率將明顯提高。

總之,兒童哮喘的治療是一個(gè)漫長復(fù)雜的系統(tǒng)化過程,應(yīng)積極采取相應(yīng)的綜合措施,充分調(diào)動醫(yī)患的主觀能動性,以達(dá)到維持病情長期穩(wěn)定、減少急診率和復(fù)發(fā)率、提高患兒生活質(zhì)量的目的。

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