中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液常見并發(fā)癥的原因及護(hù)理對策

黃麗琴，袁如萍，賀春英，周東輝

（1.新余學(xué)院，江西新余 338004；2.新余鋼鐵廠中心醫(yī)院，江西新余 338001）

中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液常見并發(fā)癥的原因及護(hù)理對策

黃麗琴1，袁如萍1，賀春英1，周東輝2

（1.新余學(xué)院，江西新余 338004；2.新余鋼鐵廠中心醫(yī)院，江西新余 338001）

目的：探討中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治療中等量或大量胸腔積液常見并發(fā)癥的原因及護(hù)理對策。方法：對59例中等量或大量胸腔積液患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔置管閉式引流術(shù)，觀察手術(shù)的安全性、術(shù)后并發(fā)癥以及預(yù)防措施。結(jié)果：59例患者均一次置管成功，其中導(dǎo)管滑脫2例，術(shù)后導(dǎo)管堵塞8例，無一例發(fā)生感染、氣胸、肺復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。結(jié)論：中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治療胸腔積液安全有效，護(hù)士應(yīng)掌握相關(guān)知識，及時觀察和加強引流管護(hù)理，可有效地減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

中心靜脈導(dǎo)管；胸腔閉式引流；胸腔積液；并發(fā)癥

胸腔積液是臨床常見的病癥，多見于結(jié)核性、炎癥性、低蛋白性、腫瘤性等原因。臨床治療需多次反復(fù)穿刺抽液，增加了病人痛苦和組織感染的概率。近年來臨床上廣泛采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管引流胸腔積液，只需一次置管，具有操作簡便、安全、損傷小等特點。但在置管引流過程中由于觀察護(hù)理不當(dāng)也可能發(fā)生引流管堵塞、導(dǎo)管脫出、感染、氣胸、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。因此，護(hù)士掌握相關(guān)知識，及時觀察、有效預(yù)防及減少并發(fā)癥對于引流成敗是至關(guān)重要的。我們自2006年6月至2010年12月，配合醫(yī)生對59例中等量（500～1 000mL）或大量胸腔積液（1 000mL以上）的病人采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治療，置管引流期間加強并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者59例，男38例，女21例，年齡18～73（59．5±13）歲。其中結(jié)核性胸腔積液34例，癌性17例，低蛋白血癥8例。所有患者經(jīng)胸部CT，胸部X線和/或B超確診為中等量、大量胸腔積液。

1．2 方法 根據(jù)B超定位選擇穿刺點，患者取坐位，面向椅背，兩手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，取半臥位，患側(cè)前臂置于枕部。采用美國Arrow公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管，16G，1．7mm×20 mm。常規(guī)消毒皮膚，以2%利多卡因5～10mL局部浸潤麻醉至胸腔后，穿刺針進(jìn)針有突破感，見有胸水流出，固定穿刺針，送入導(dǎo)絲，退出穿刺針，由導(dǎo)絲處再置入中心靜脈導(dǎo)管至所需長度，退出導(dǎo)絲，接注射器抽出適量胸水后，用三通連接5 CM乳膠管與肝素帽相連，另一端接一次性引流袋。穿刺點用縫合線將靜脈導(dǎo)管固定于皮膚上，外貼3 M透明敷料，并用膠帶固定于胸壁上。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①備齊各種穿刺置管的用物，注意局部皮膚的清潔，插管前給予氧氣吸入，根據(jù)病情建立靜脈通道，備好各種搶救藥物及用物、心電監(jiān)護(hù)儀等。②心理護(hù)理。向患者詳細(xì)介紹胸腔閉式引流的目的、必要性、安全性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，著重介紹本手術(shù)方式的優(yōu)點及與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別，以及操作過程中如何配合，如穿刺中不要咳嗽、移動身體，避免大聲說話，有不適可揮手示意或語言提示。

2．2 術(shù)中配合 協(xié)助患者取坐位或半臥位，B超定位作為最佳穿刺點。護(hù)士術(shù)中囑患者均勻呼吸，安慰患者勿緊張，觀察脈搏、呼吸、血壓，并注意保暖。如患者感覺頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈搏細(xì)速等，提示胸膜反應(yīng)，立即報告醫(yī)生停止操作，將患者平臥，吸氧，必要時遵醫(yī)囑給予1%腎上腺素皮下注射。

2．3 引流期間并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2．3．1 引流不暢和引流管堵塞 中心靜脈導(dǎo)管管腔細(xì)?。?．7 mm），胸液中又含有大量的纖維蛋白，特別是癌性胸水病人，大量脫落的壞死胸膜組織和凝血塊等極易堵塞管口，因此中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔閉式引流的最大缺點是引流不暢、堵塞〔1〕。另外，體位不當(dāng)、導(dǎo)管打折是常見的引流不暢原因〔2〕。在護(hù)理中要特別注意避免引流管扭曲，受壓，保持引流通暢。護(hù)理對策：①體位與活動。引流期間，一般采取半臥位以利引流。大多患者因懼怕導(dǎo)管脫落而不敢活動，告訴患者活動不影響日常生活，適當(dāng)改變體位還可使液體充分引流。鼓勵患者下床行走，半坐臥位和偏患側(cè)臥位交替〔3〕；②鼓勵患者輕咳和深呼吸、以及經(jīng)常擠壓引流管，盡可能使胸腔積液全部排出，一般控制在24～48 h排盡積液。如果引流一定量胸水后出現(xiàn)胸水減少，可能是膈肌上升后堵塞引流管口，或是胸腔內(nèi)導(dǎo)管過長造成彎曲導(dǎo)致管口上抬高出液面，只需將導(dǎo)管適當(dāng)退出少許即可通暢；③預(yù)防堵管的護(hù)理?？筛鶕?jù)病情定時自上而下擠捏引流管，每日引流前用生理鹽水20m L沖洗導(dǎo)管，關(guān)閉引流管前用肝素鈉0．1 m L加生理鹽水5 m L封管。如果己被堵塞，可用生理鹽水反復(fù)沖管，若無效還可用稀釋肝素鹽水（肝素1 mL加入生理鹽水250mL）沖管，邊回抽邊推注肝素鹽水，注意沖洗時不可用力過猛，以免損壞導(dǎo)管。如沖洗數(shù)次后仍無效，可用原深靜脈留置包內(nèi)的導(dǎo)絲經(jīng)消毒后予以再通。本組有8例發(fā)生堵管，5例經(jīng)肝素鹽水沖洗后通暢，3例用導(dǎo)絲再通后每日肝素鹽水封管，未再出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。

2．3．2 留置管脫出 由于導(dǎo)管固定不妥和活動不當(dāng)拉脫，胸腔置管脫出若不及時處理，可能引起液氣胸、胸腔感染等并發(fā)癥，重新置管既增加患者痛苦又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理對策：①妥善固定引流管，并留有足夠長度，以防翻身，體位擺動時脫出胸腔。以往穿刺點導(dǎo)管不用縫線固定，僅外敷貼膜，有2例患者導(dǎo)管脫出，1例是患者翻身時不慎脫出，另1例為敷貼松脫。由于中心靜脈導(dǎo)管質(zhì)地柔軟、光滑，不易固定，后改進(jìn)為穿刺后胸壁皮下縫1針絲線固定，再用敷貼覆蓋，敷貼外導(dǎo)管盤一圈再用膠布固定，固定導(dǎo)管時，敷貼外再用膠帶固定于胸壁上〔2〕；②加強健康宣教。囑患者睡眠時盡量保持患側(cè)向上，不要進(jìn)行過于劇烈的活動，活動時要避免外力牽拉而致引流管滑脫，如有滑脫應(yīng)重新置管，不得將引流管直接送入胸腔而導(dǎo)致胸腔內(nèi)感染。囑患者用別針等將引流管與患者衣服固定，改進(jìn)固定方法后無一例脫出。

2．3．3 感染 引起感染的原因有：操作不規(guī)范，留置時間過長引起導(dǎo)管相關(guān)性感染，多為細(xì)菌感染；經(jīng)導(dǎo)管逆行感染，隨留置時間的延長，感染機(jī)會增加；引流液倒流入胸腔；無菌操作不嚴(yán)等。護(hù)理對策：①置管時嚴(yán)格無菌操作，加強穿刺點局部皮膚護(hù)理，保持局部皮膚干燥清潔，每周用0．5%的碘附消毒導(dǎo)管口周圍皮膚，更換3M敷貼和肝素帽2～3次，如有滲血、滲液、潮濕不粘等情況應(yīng)及時更換，防止局部感染；②引流期間禁止淋浴，擦身時注意保護(hù)敷料。患者活動時應(yīng)關(guān)閉引流管；③注意引流袋應(yīng)低于留置管胸腔出口平面60 cm，以防止引流液反流。引流管一旦脫落，絕對不能將原引流管再插入，以免感染。

2．3．4 氣胸 由于引流管脫出或連接處脫落，傾倒引流液時未關(guān)閉導(dǎo)管，空氣逸入胸腔所致。護(hù)理對策：①保持引流管密閉。引流管與引流袋之間應(yīng)完全密閉，以免影響胸膜腔內(nèi)壓力〔4〕。各連接管牢固連接，避免脫落；②傾倒引流液時，注意關(guān)閉導(dǎo)管，防止空氣逸入胸腔，引起氣胸〔5〕。③一旦引流管脫出時應(yīng)立即用手捏緊穿刺處皮膚，消毒皮膚后用凡士林紗布及無菌紗布按壓創(chuàng)口，并通知醫(yī)生。連接處脫落時立即將導(dǎo)管反折。

2．3．5 肺復(fù)張后肺水腫 由于引流過多、過快引起。目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制為：快速抽吸引起胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，肺復(fù)張時血流量和微血管血壓增高等。定時觀察患者的呼吸頻率、呼吸音變化。術(shù)后要密切觀察病情，凡短時間內(nèi)發(fā)生胸悶、氣短、心悸、持續(xù)或頻繁咳嗽，要高度警惕復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。若發(fā)生立即停止有關(guān)操作，報告醫(yī)生并處理。護(hù)理對策：①開始采用間斷引流，首次引流量不宜超過700 m L，以后每日引流量控制在1 000 mL以內(nèi)〔6〕；胸水變少時做持續(xù)引流，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)；②引流速度以≤150 h，24 h引流量≤2 000 m L為宜；③對年齡在70歲以上及體質(zhì)較弱患者，盡可能少量、多次、間斷性引流，防止縱隔擺動和復(fù)張性肺水腫的發(fā)生〔7〕。

3 結(jié)果

59例患者均1次穿刺置管成功，無1例發(fā)生肺、胸壁、臟器和組織損傷。8例低蛋白性胸腔積液患者引流時間4～7 d；34例結(jié)核性胸腔積液患者引流時間5～14 d；17例癌性胸腔積液患者引流時間15～25 d。引流期間8例患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，采用沖洗和導(dǎo)絲再通后引流通暢，2例患者導(dǎo)管脫出，改進(jìn)固定方法后無1例脫出。患者置管期間局部無不適，亦無感染、氣胸、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

使用中心靜脈導(dǎo)管置管引流，避免了因反復(fù)穿刺造成的組織損傷，減輕了患者的痛苦和感染的機(jī)會，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量〔8〕，且操作方法簡單方便，引流速度可調(diào)節(jié)，引流量可控制，避免因過多、過快引流引起復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。導(dǎo)管組織相容性好，對胸膜刺激小不易形成繼發(fā)性胸腔積液，同時不易損傷肋間血管導(dǎo)致繼發(fā)性血胸〔9〕。可通過接注射器向胸腔內(nèi)注入藥物治療，也可反復(fù)無創(chuàng)抽吸新鮮標(biāo)本送檢，從而提高了治療效果，節(jié)約了患者的醫(yī)療費用〔10〕，且降低了腫瘤細(xì)胞在穿刺處胸壁種植的機(jī)會〔11〕。攜帶方便，不影響活動和睡眠，有利于患者的自我護(hù)理。中心靜脈導(dǎo)管留置引流有導(dǎo)管易扭曲、脫落等缺點，采用縫線外加敷貼固定，敷貼外導(dǎo)管盤一圈再用膠布固定后，發(fā)生脫管。由于導(dǎo)管徑細(xì)，直徑為1．7mm，黏稠的分泌物容易阻塞導(dǎo)管，特別是惡性胸腔積液患者多為血性胸水，胸水量大，引流時間長，更易發(fā)生堵管現(xiàn)象，堵管后用原深靜脈留置包內(nèi)的導(dǎo)絲經(jīng)消毒后予以再通，采用每日引流前用0．9%氯化鈉注射液20m L沖管，夾管前用肝素鹽水封管后，未發(fā)生堵管現(xiàn)象。因此護(hù)士掌握相關(guān)知識，在引流過程中及時觀察和加強護(hù)理可以有效地減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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（責(zé)任編輯 張 煥）

Cause and Nursing S trategy in C ommon C omp lications of P leural E ffusion P atientsw ith C entral V enous C atheter

HUANG Liqin1,YUAN Ruping1,HE Chunying1,ZHOU Donghui2
（1.Xinyu University,Xinyu,Jiangxi338004，China;2.Central Hospital of Xinyu Steel Factory,Xinyu,Jiangxi338001,China）

Objective:To investigate the cause and nurse of common complications in central venous catheter treated moderate or severe pleural effusion.Methods:Fifty-nine patients with moderate or severe pleural effusion were treated with per cutem closed thoracic drainage with central venous catheters.Then,the operative safety,postoperative complications and preventivemeasureswere observed.Result:All patients were operated successfully at first time,two cases of catheter slippage and eight cases of catheter blockage happened.No infection,pneumothorax and reexpansion pulmonary edema happened.Conclusion:Closed thoracic drainage using central venous catheter is safe and effective in treatment of pleural effusion.Related knowledge,timely observation and proper nursing of the drainage tube,could effectively reduce and prevent the occurrence of complications.

central venous catheter;closed thoracic drainage;pleural effusion;complications

R473.5

B

1672-2345（2011）02-0072-03

2011-01-18

黃麗琴，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理教學(xué)研究.