美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)減肥術(shù)后管理指南

查爾斯

內(nèi)分泌學(xué)會(huì)減肥術(shù)后管理臨床實(shí)踐指南建議進(jìn)行多學(xué)科護(hù)理，該指南已于2010年11月8日發(fā)表在《臨床內(nèi)分泌與代謝》（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism）期刊上。

“針對(duì)減肥術(shù)后的成人，我們計(jì)劃制定營(yíng)養(yǎng)內(nèi)分泌管理指南，當(dāng)然還包括糖尿病管理，”David Heber （大衛(wèi)格芬醫(yī)學(xué)院，加州大學(xué)，洛杉磯）及其同事寫道，“重點(diǎn)在術(shù)后早期階段，還有就是長(zhǎng)期管理，以防止并發(fā)癥、體重恢復(fù)和肥胖相關(guān)的合并癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于具體癥狀的治療方法只做了簡(jiǎn)要概述。”

專家小組的結(jié)論是，減肥手術(shù)不能保證減肥成功（體重不再增加），事實(shí)上，這些患者的體重越來越有恢復(fù)的趨勢(shì)。尤其是限制性減肥手術(shù)（如，laparoscopic banding），而吸收不良手術(shù)（如，胃旁路術(shù)）在這方面優(yōu)于前者。減肥術(shù)后的所有患者，應(yīng)積極耐心地接受營(yíng)養(yǎng)教育和臨床管理，以防止?fàn)I養(yǎng)不良。

“對(duì)于吸收不良術(shù)后的患者，潛在的營(yíng)養(yǎng)不良管理特別重要，并應(yīng)采用相應(yīng)策略，以補(bǔ)充“無法耐受”的食物，以減少臨床嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，”專家小組寫道，“為了促進(jìn)減肥術(shù)后患者的生活轉(zhuǎn)變，防止體重恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥，所有的患者都應(yīng)該接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括1名有經(jīng)驗(yàn)的初級(jí)保健醫(yī)師，1名內(nèi)分泌科專家或胃腸疾病專家，并納入了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)和生活方式全面管理方案）的護(hù)理。未來的研究應(yīng)解決，減肥術(shù)后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)和內(nèi)分泌管理，在減少肥胖相關(guān)慢性病的發(fā)病率和死亡率的有效性?！?/p>

具體建議

減肥術(shù)后管理指南的具體建議如下：

● 為了防止體重恢復(fù)并采取相應(yīng)的治療措施，在術(shù)后和長(zhǎng)期隨訪期間，能夠提供飲食教育和行為矯正的咨詢和輔導(dǎo)的一個(gè)技術(shù)過硬的外科團(tuán)隊(duì)（最好由國(guó)家認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證的）和一個(gè)多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是必須的。

● 術(shù)后體重恢復(fù)的治療策略，應(yīng)該是多學(xué)科的管理，內(nèi)容包括①飲食指導(dǎo)、②增加體育活動(dòng)、③行為方式的改變以及④藥物治療。

● 如果術(shù)后體重增加嚴(yán)重，臨床醫(yī)生應(yīng)確定減肥手術(shù)的解剖學(xué)部位是否仍然“完整”（如，胃旁路術(shù)后的胃腸瘺，可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)后的束帶滑落）。如果手術(shù)程序正確，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)考慮進(jìn)行患者教育、行為矯正、體重恢復(fù)治療和/或進(jìn)行修正手術(shù)。

● 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)保證每日平均60g～120g蛋白質(zhì)的攝入量，以保持瘦體重，在減肥期間以及以后長(zhǎng)期的生活中也是如此。雖然這個(gè)建議針對(duì)的是所有的患者，但是對(duì)于吸收不良術(shù)后患者，還是需要特別關(guān)注蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良以及它的作用。

● 為了防止?fàn)I養(yǎng)不良，長(zhǎng)期補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)策略，應(yīng)用于所有患者，特別是那些吸收不良術(shù)后患者。

● 為了檢測(cè)微量營(yíng)養(yǎng)素和宏量營(yíng)養(yǎng)素是否不足，減肥術(shù)后患者應(yīng)定期進(jìn)行臨床和生化檢查。

● 為了進(jìn)行糖尿病和脂質(zhì)代謝的管理，醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)熟知減肥術(shù)后患者的以下這些達(dá)標(biāo)數(shù)值：①糖化血紅蛋白值≤7%，②空腹血糖值≤110mg/dL，③餐后血糖值≤180mg/dL；還應(yīng)熟知胰島素的治療方案、無糖/低糖的注射液靜脈滴注。

● 1型糖尿病肥胖患者住院期間，應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行常規(guī)的胰島素治療。

● 國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃指南（ATP III）可用于治療血脂異常的指導(dǎo)意見。如果LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）和甘油三酯水平，減肥術(shù)后仍高于預(yù)期目標(biāo)，降脂治療應(yīng)繼續(xù)。

● 吸收不良術(shù)后的患者，應(yīng)補(bǔ)充維生素D和鈣，劑量調(diào)整依據(jù)檢測(cè)（項(xiàng)目包括：維生素D，血鈣，血磷，甲狀旁腺激素，堿性磷酸酶）的數(shù)值，每6個(gè)月1次；另外，每年1次雙能X-線骨密度儀（DEXA）檢測(cè)，直到骨骼健康穩(wěn)定。

● 經(jīng)常性痛風(fēng)發(fā)作的患者，考慮到體重下降，減肥術(shù)后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療，以減少急性痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。

● 減肥術(shù)后的患者，在能夠完全耐受流質(zhì)飲食的情況下，才能批準(zhǔn)出院。特別是對(duì)于胃腸吸收不良術(shù)后的患者，同一食品需花幾周到幾個(gè)月時(shí)間進(jìn)行逐漸加量，以便讓患者適應(yīng)限制性飲食計(jì)劃，減少嘔吐。

● 傾倒綜合征包括：腹部疼痛和抽筋，惡心，腹瀉，頭暈，面部潮紅，心動(dòng)過速和暈厥。為了減少這些癥狀的發(fā)生頻率，應(yīng)不斷強(qiáng)化新的飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)攝入富含簡(jiǎn)單碳水化合物的食物。

● 有神經(jīng)性低血糖癥狀或其他餐后低血糖癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估胰島素介導(dǎo)的潛在低血糖。

結(jié)論

“通過手術(shù)干預(yù)來治療糖尿病和代謝性疾病，還需要進(jìn)行更多的研究，”專家小組總結(jié)道，“這種方法的科學(xué)原理是合理的，但是，涉及長(zhǎng)期效果的問題仍然存在，胃旁路術(shù)后可能發(fā)生胰島細(xì)胞增殖癥（nesidioblastosis）。這些問題對(duì)糖尿病患者總死亡率的影響，在今后的臨床研究中值得給予更多的關(guān)注?！?/p>

臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)

在美國(guó)，2009年約有20萬例減肥手術(shù)；在促進(jìn)減肥和降低發(fā)病率方面，這些手術(shù)顯示了良好的療效。然而，目前的專家建議指出，減肥術(shù)后預(yù)期降幅達(dá)到25%的初始減肥效果，可能會(huì)在術(shù)后十年恢復(fù)。對(duì)飲食和生活方式干預(yù)的不依從，是體重恢復(fù)最重要的原因。

研究數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)

● 減肥術(shù)后體重恢復(fù)的預(yù)防，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的努力，應(yīng)包括一個(gè)技術(shù)過硬的外科小組，1名初級(jí)保健醫(yī)生，1名醫(yī)療專家，1名營(yíng)養(yǎng)師。

● 對(duì)于術(shù)后體重頑固增加的患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)腸道減肥手術(shù)進(jìn)行可行性調(diào)查。但是，如果吸收不良手術(shù)（如，胃旁路手術(shù)）程序正確，那么修正手術(shù)對(duì)體重恢復(fù)無效。

● 減肥術(shù)后，應(yīng)保證每天平均攝入60g～120g蛋白質(zhì)，以保持瘦體重。

● 減肥術(shù)后患者，應(yīng)檢測(cè)鐵、維生素B12、葉酸、鈣和維生素D水平，每6個(gè)月1次，為期2年，然后每年1次。至于維生素A和鋅水平的檢測(cè)，可根據(jù)患者的情況而定，如，術(shù)后有脂肪瀉的患者應(yīng)選擇檢測(cè)。

● 減肥術(shù)后的患者，應(yīng)每天補(bǔ)充鈣（1200mg～2000mg）+ 維生素D和復(fù)合維生素。大多數(shù)外科醫(yī)生還建議，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)補(bǔ)充維生素B12，雖然復(fù)合維生素通常就能夠提供足量的葉酸。

● 糖尿病患者減肥術(shù)后，糖尿病和高脂血癥的治療目標(biāo)，可依據(jù)已達(dá)成共識(shí)的相關(guān)指南。

● 胃束帶手術(shù)后的減重效應(yīng)，可減緩或終止2型糖尿病的流行趨勢(shì)；而減肥手術(shù)諸如胃旁路手術(shù)，似乎可以通過術(shù)后減重和其他代謝因素來延緩糖尿病的進(jìn)程。

● 女性減肥術(shù)后12～18個(gè)月應(yīng)盡量避免懷孕，曾接受減肥術(shù)的妊娠女性，需要特殊的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。

● 體重下降幅度過快的患者，可能增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于曾有痛風(fēng)發(fā)作既往史的患者，減肥手術(shù)前就應(yīng)開始痛風(fēng)的預(yù)防。

● 減肥手術(shù)中胃容量減少帶來的副作用，嘔吐，可能會(huì)導(dǎo)致胃食管反流癥。因此，這些術(shù)后患者的膳食種類應(yīng)在幾周～幾個(gè)月內(nèi)保持一致性，以避免這些術(shù)后并發(fā)癥。

● 患者應(yīng)不斷接受輔導(dǎo)，以避免可以促進(jìn)傾倒綜合征的富含碳水化合物的食物和飲料。

● 胃旁路術(shù)后存在持續(xù)性低血糖的患者，可能促發(fā)高胰島素血癥。醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到這個(gè)潛在的并發(fā)癥。