淺談臨床檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制

班立芳 孔慶飛 王勇鳴 于永敏

根據(jù)檢驗(yàn)科整個(gè)工作過程，檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制工作可分為檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后這三個(gè)階段。實(shí)際工作中對(duì)檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后這兩個(gè)階段的質(zhì)控工作較為重視，但檢驗(yàn)前階段的質(zhì)控尤為重要，據(jù)有關(guān)資料分析，檢驗(yàn)前階段所產(chǎn)生的誤差占整個(gè)實(shí)驗(yàn)誤差的70% ～80%[1]，并且這種誤差是檢驗(yàn)儀器、試劑、質(zhì)控品等無法解決的[2]。對(duì)影響檢驗(yàn)前質(zhì)量的各種因素作全面分析，找到薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，從而達(dá)到預(yù)防和控制檢驗(yàn)誤差的目的[3]。

1 申請(qǐng)單填寫要點(diǎn)

1.1 申請(qǐng)單信息 清楚填寫患者的姓名、性別、年齡以及住院患者的科別、病歷號(hào)、床號(hào)、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目、樣本采集日期和時(shí)間、申請(qǐng)者姓名、申請(qǐng)檢驗(yàn)日期等。

1.2 特定要求 如血?dú)夥治鲰毺峁┗颊唧w溫、吸氧濃度、標(biāo)本采集時(shí)間;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，須提供患者癥狀體征、檢查結(jié)果、穿刺部位等。

1.3 外送標(biāo)本 須注明本單位名稱和聯(lián)系方式。

2 患者準(zhǔn)備對(duì)結(jié)果的影響

2.1 患者狀態(tài) 患者應(yīng)在平靜、休息狀態(tài)下采集標(biāo)本。特別是血液樣本，患者處于興奮、恐懼等狀態(tài)時(shí)，可使Hb、WBC升高;運(yùn)動(dòng)后，由于能量消耗，體液丟失等，可使ALT、AST、LDH、CK等生化項(xiàng)目一時(shí)升高。

2.2 患者飲食 進(jìn)食后一定時(shí)間內(nèi)可使血液中許多化學(xué)成分發(fā)生變化。研究證明，一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，血中三酰甘油、血糖、尿素氮、尿酸等項(xiàng)目均升高。進(jìn)食高脂肪食物后血清呈乳糜狀，影響到如內(nèi)分泌、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等檢驗(yàn)項(xiàng)目。許多正常參考值范圍是以空腹血液測(cè)定值為基礎(chǔ)的，最好早晨空腹采血;但是禁食過久也會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。

2.3 藥物影響 許多藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果都有影響。不同的藥物對(duì)部分檢驗(yàn)結(jié)果的影響有時(shí)是相反的，如服用維生素C或D可使血糖升高，而服用紅霉素或林可霉素可使血糖降低。所以，采集標(biāo)本前應(yīng)了解各種藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，有時(shí)甚至為某個(gè)檢驗(yàn)測(cè)定暫停某種藥物的使用[3]。

2.4 溶血與脂血 常見樣本溶血原因有止血帶扎太久，穿刺部位有剩余的酒精、碘伏，抽血時(shí)有空氣進(jìn)入，血液與抗凝劑混合時(shí)劇烈震蕩，抽血太快或用力過大等。溶血標(biāo)本造成的影響是細(xì)胞含有某些物質(zhì)的濃度與血漿或血清的含量相差懸殊，如鉀、鈉、鈣、糖、血紅素、蛋白等，使其測(cè)定值升高。脂血標(biāo)本對(duì)結(jié)果的影響機(jī)制主要表現(xiàn)在對(duì)吸光度的正向干擾，導(dǎo)致某些項(xiàng)目結(jié)果偏高[4]。

3 標(biāo)本采集

3.1 確認(rèn)患者身份 標(biāo)本采集前須確認(rèn)患者是否與申請(qǐng)單一致，并告知有關(guān)注意事項(xiàng)。

3.2 復(fù)核 樣本采集后應(yīng)再次核對(duì)檢驗(yàn)單信息，患者身份和容器標(biāo)識(shí)三者是否一致。

3.3 采集有代表性的標(biāo)本 如骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的混入;采集末梢血時(shí)應(yīng)防止組織液的混入;糞常規(guī)檢驗(yàn)應(yīng)取血液、粘液部分等。

3.4 采集符合要求的標(biāo)本 ①抗凝劑、防腐劑的正確使用;②防溶血、防污染;③容器的清潔度和無菌程度。

3.5 采樣的其他注意事項(xiàng) ①容器選擇：按規(guī)定選用合適的容器。如中段尿細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)選用無菌管留樣。②容器標(biāo)識(shí)：容器上標(biāo)識(shí)的患者信息應(yīng)與申請(qǐng)單一致。③特殊采樣要求：如做瘧原蟲檢測(cè)應(yīng)在患者發(fā)熱時(shí)采血以提高陽性檢出率;④標(biāo)本的保存，如室溫或冷藏保存等。

3.6 細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本收集 標(biāo)本收集時(shí)一定是無菌操作?；颊咴诓蓸幼黾?xì)菌培養(yǎng)時(shí)應(yīng)盡量在未用抗生素前。標(biāo)本采集后收集在無菌試管中，立即送檢。如標(biāo)本不能即時(shí)送檢，應(yīng)放于4～8℃冰箱內(nèi)保存。

4 標(biāo)本的運(yùn)輸與交接

4.1 運(yùn)輸?shù)募皶r(shí)性 標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢，盡量較少運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間，盡快分離，盡快檢測(cè)[1];有些標(biāo)本應(yīng)立即送檢，如血?dú)夥治龅?。?shí)驗(yàn)表明，有26種生化項(xiàng)目隨著標(biāo)本存放時(shí)間的延長(zhǎng)而出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的變異，只有使用新鮮標(biāo)本，檢驗(yàn)結(jié)果才能反映患者的實(shí)際情況[5]。

4.2 專人運(yùn)輸，專人驗(yàn)收 運(yùn)送標(biāo)本的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)，并遵守相關(guān)規(guī)定。標(biāo)本的驗(yàn)收是檢驗(yàn)科對(duì)送檢標(biāo)本外在質(zhì)量的把關(guān)，對(duì)不合格標(biāo)本要拒收、并注明原因、進(jìn)行登記。為了保證檢驗(yàn)質(zhì)量，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)各自的情況來制定標(biāo)本拒收準(zhǔn)則。

檢驗(yàn)前質(zhì)量控制是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成部分，是全面管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要多部門支持、協(xié)作。所以說它既是技術(shù)問題，又是管理問題。如何做好，筆者認(rèn)為，首先要重視檢驗(yàn)前質(zhì)控工作，制定"檢驗(yàn)標(biāo)本采集規(guī)范"的作業(yè)指導(dǎo)書，并在全院組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)工作的重要性;健全標(biāo)本的驗(yàn)收制度和程序，并認(rèn)真執(zhí)行;定期討論檢驗(yàn)前質(zhì)量管理工作中存在的問題與不足，及時(shí)分析、總結(jié)，并將改進(jìn)方法或建議落實(shí)到位;制定檢驗(yàn)與臨床的溝通與反饋制度。建立和健全檢驗(yàn)分析前階段質(zhì)量保證體系，并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，從而使這項(xiàng)工作經(jīng)?；?、規(guī)范化。

[1]叢玉隆.臨床實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理及對(duì)策.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27(8)：483-487.

[2]呂玨.淺談醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)前質(zhì)量保證.臨床檢驗(yàn)雜志，2007，25(6)：428.

[3]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜，主編.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.第三版.南京：東南大學(xué)出版社，2006，39-45.

[4]袁水斌.生化分析儀類型、試劑和參數(shù)設(shè)置講座.江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2002，20(6)：370-389.

[5]陳芳建.血液標(biāo)本保存時(shí)間對(duì)各生化檢測(cè)指標(biāo)的影響.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2006，21(1)：87.