霉菌性陰道炎的診治進(jìn)展

周月芬

霉菌性陰道炎即陰道假絲酵母菌病(vulvoaginal Candidasis，VVC)，病原體主要是白色念珠菌［1］。發(fā)病有明顯上升趨勢(shì)，其治療方法多種多樣，但效果不一［2］。多見(jiàn)于幼女、孕婦、糖尿病患者，以及絕經(jīng)后曾用較大劑量雌激素治療的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素，可使白色念珠菌感染大大增加。為對(duì)霉菌性陰道炎有更新的認(rèn)識(shí)，做到早預(yù)防、早診斷、早治療、可減少霉菌性陰道炎誘發(fā)的宮頸炎、盆腔炎、絨毛膜羊膜炎、羊水感染、胎膜早破、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)后或陰道產(chǎn)后子宮內(nèi)膜感染等，對(duì)保障婦女身體健康以及優(yōu)生優(yōu)育具有重大意義，因此加強(qiáng)防治十分必要。本文現(xiàn)就霉菌性陰道炎診斷及治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因

白色念珠菌是一種腐敗物寄生菌，可生活在正常人體的皮膚、黏膜、消化道及其他臟器中，經(jīng)常在陰道中存在而無(wú)癥狀。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，健康人群中白色念珠菌的攜帶率約為5% ～10%［3］。當(dāng)陰道糖原增加、酸度升高時(shí)，或在機(jī)體抵抗力降低時(shí)，白色念珠菌就會(huì)繁殖，達(dá)到一定量時(shí)，人體就會(huì)發(fā)病。妊娠期陰道上皮細(xì)胞糖原含量增加，陰道酸性增強(qiáng)，加之孕婦的腎糖閾降低，常有營(yíng)養(yǎng)性糖尿，小便中糖含量升高而促進(jìn)白色念珠菌的生長(zhǎng)繁殖。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素，可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，改變了陰道內(nèi)微生物之間的相互制約關(guān)系，抗感染的能力下降，從而使假絲酵母菌數(shù)量相對(duì)增多［4］。此外，維生素缺乏(復(fù)合維生素B)、嚴(yán)重的傳染性疾病，和其他消耗性疾病均可成為白色念珠菌繁殖的有利條件。國(guó)外醫(yī)學(xué)報(bào)道該病多見(jiàn)于局部免疫力下降(如:孕婦、糖尿病患者及接受皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療者)，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素引起菌群失調(diào)，衣物潮濕等［5］。故本病常見(jiàn)于幼女、孕婦、糖尿病患者及接受雌激素治療的患者。此外，本病可以通過(guò)性傳播，夫婦雙方往往同時(shí)發(fā)病，白色念珠菌還可以通過(guò)公共廁所的坐便器、公共浴池、浴盆、浴巾，使用不潔衛(wèi)生紙，衣服、醫(yī)療器械和敷料等傳播。國(guó)外Hurley等［6］研究報(bào)告約75%生育年齡婦女至少發(fā)病一次，約5%可反復(fù)發(fā)作。其發(fā)病率逐年升高，給患者帶來(lái)很大痛苦［7］。

2 臨床表現(xiàn)

白帶增多，外陰及陰道瘙癢、灼燒感，小便疼痛，性交痛。外陰潮紅、水腫，可見(jiàn)抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物。典型的白帶呈凝乳狀或?yàn)槠瑝K狀，陰道黏膜高度紅腫，可見(jiàn)白色鵝口瘡樣斑塊附著，易剝離，其下為受損黏膜的糜爛基底，或形成淺潰瘍，嚴(yán)重者可遺留瘀斑。但白帶并不都具有上述典型特征，從水樣直至凝乳樣白帶均可出現(xiàn)，如有的完全是一些稀薄清沏的漿液性滲出液，其中常含有白色片狀物。妊娠期霉菌性陰道炎的瘙癢癥狀尤為嚴(yán)重，甚至坐臥不寧，痛苦異常，也可有尿頻、尿痛及性交痛等癥狀。另外，尚有10%左右的婦女及30%孕婦雖為霉菌攜帶者，卻無(wú)任何臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)并發(fā)癥與婦科宮頸炎、盆腔炎同時(shí)發(fā)生，也常與滴蟲(chóng)性陰道炎同時(shí)發(fā)生，有報(bào)道滴蟲(chóng)培養(yǎng)陽(yáng)性婦女中有86%的婦女合并本癥。

3 診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及目檢陰道排泄物，診斷霉菌性陰道炎，通常并無(wú)困難。但對(duì)非典型病例，為了證實(shí)診斷，凡疑為帶霉菌者，或了解治療效果，必須作陰道分泌物檢查?？芍苯尤￡幍婪置谖镏貌Ｆ?，加一小滴等滲氯化鈉溶液或10%～20%氫氧化鉀溶液，加蓋玻片，微加熱鏡檢，紅、白細(xì)胞及上皮細(xì)胞立即溶解，而霉菌即以線樣纖維或菌絲體(Mycelia)的形式顯示，并有微芽或分子孢子(conidia)貼附。但此法可靠性較低(60%)。如取陰道分泌物涂片經(jīng)革蘭染色，鏡下可找到成群革蘭陽(yáng)性濃染的卵圓形孢子，或可見(jiàn)到假菌絲與出芽細(xì)胞相連成鏈狀或分枝狀，容易辨認(rèn)，可靠性可提高至80%。最可靠的方法是進(jìn)行霉菌培養(yǎng)，常用于久治不愈的霉菌性陰道炎或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷，同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，以達(dá)到明確診斷、篩選有效的抗真菌藥物的目的［8］。此外，亦要注意相關(guān)誘因，如有應(yīng)用大劑量甾體激素或廣譜抗生素史，及糖尿病患者需做尿糖及血糖檢查等。

4 治療

一經(jīng)確診，就應(yīng)積極治療，力求徹底根治，否則會(huì)遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。

治療原則:

4.1 積極去除霉菌性陰道炎的誘因 注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換洗內(nèi)褲并放于通風(fēng)處晾干，盆具、毛巾自己專(zhuān)用，內(nèi)褲與襪子不同盆清洗。切勿過(guò)度清洗陰道，穿棉質(zhì)通氣的褲子，切勿濫用抗生素，積極治療原發(fā)病，少吃刺激性食物，性生活正常單純，心情保持愉快。

4.2 規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物 ①改變陰道的酸堿度，如用堿性藥物沖洗陰道，可用2% ～4%蘇打液沖洗陰道，以改變霉菌的生活環(huán)境。②陰道局部治療:常用藥物有:抗生素類(lèi)的制霉菌素、曲古霉素;咪唑類(lèi)的克霉唑、米康唑、益康唑及酮康唑;三唑類(lèi)代表伊曲康唑及氟康唑等［9］。用法:a.硝酸咪康唑栓200 mg/d，陰道內(nèi)置入，1次/d，連用14 d一療程。b.復(fù)方制霉菌素冷霜局部涂擦，2次/d。或制霉菌素(Nestatin)陰道栓(含制霉菌素25萬(wàn)U)，塞入陰道深部，早、晚各1次或每晚1次，共2周。c.萬(wàn)通消糜栓，陰道用藥，1次/d，一次一粒，三盒一療程，無(wú)副作用，不復(fù)發(fā)。d.達(dá)克寧栓:每晚睡前用溫水洗凈外陰，取栓1枚，放入陰道深部，每晚1次，7 d為1療程［10］。e.取碳酸氫鈉20 ml，用20 ml注射器抽取，進(jìn)行陰道沖洗，1次/d，7 d1療程。清洗外陰，并于每晚睡前與陰道深處放置克霉唑栓(凱妮汀)1枚，每晚1次，7 d1療程［11］。f.1% ～2%龍膽紫溶液局部涂抹，是由來(lái)已久的療法，亦極有效，應(yīng)用極廣，但有污染內(nèi)褲之弊。③口服藥物:a.伊曲康唑(斯皮仁諾)200 mg，1次/d，用3～5 d;或采用一日療法，每日口服400 mg，分二次服用。b.氟康唑150 mg用1 d。c.酮康唑(ketoconazole)400 mg，2 次/d，共 5 d。d. 甲帕霉素(克霉靈):2片/次，2次/d，共用3 d。e.復(fù)發(fā)病例臨床上有時(shí)采用口服伊曲康唑或氟康唑，同時(shí)陰道局部上藥聯(lián)合治療［12］。

4.3 免疫治療 由于假絲酵母菌耐藥性問(wèn)題的日益突出，免疫治療成為廣大學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。在某些情況下，假絲酵母菌是一個(gè)潛在過(guò)敏原，Moraes等［13］報(bào)道顯示在這些患者中使用過(guò)敏原免疫治療有效。

4.4 中藥療法 冰硼散1支與錫類(lèi)散2支混合后噴陰道壁，1次/d，10 d為一個(gè)療程;艾葉(或莖)或大蒜莖3～5棵，煎湯外洗，7 d為一個(gè)療程;黃柏、蒲公英、蛇床子、苦參各15 g，煎湯先熏后洗擦外陰和陰道，2次/d。

4.5 微波治療 霉菌性陰道炎微波治療可以改善局部血液循環(huán)。通過(guò)溫?zé)岬牧夹源碳ぃ植繝I(yíng)養(yǎng)和代謝明顯改善，促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收和消散，促進(jìn)組織的再生和修復(fù)，而且霉菌性陰道炎微波治療可以加強(qiáng)未損傷血管的代償作用，改善組織缺氧狀態(tài)，有利于炎癥的吸收，可以迅速消除炎癥。

4.6 性伴侶無(wú)需常規(guī)治療，但復(fù)發(fā)性霉菌性陰道炎患者的性伴侶應(yīng)同時(shí)檢查，必要時(shí)給予治療［14］。重視隨訪，于治療結(jié)束后7～14 d和下次月經(jīng)后進(jìn)行復(fù)查，兩次復(fù)查真菌學(xué)檢查陰性為治愈。用藥期間及復(fù)診期間禁止性生活［15］。長(zhǎng)期口服抗真菌藥物應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能及其他有關(guān)毒副反應(yīng)［16］。

［1］ 單春霞.達(dá)克寧栓治療霉菌性陰道的臨床觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(5):158-159．

［2］ 李秀蘭，易賢楚，劉群才，等．氟康唑聯(lián)合制霉菌素栓治療念珠菌性陰道炎.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，25(2):174-175．

［3］ 王鳳蘭.綜合治療60例念珠菌陰道炎.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(10):73-74．

［4］ Syed TS，Braverman PK.Vaginitis inadolescents.Adolesc Med Clin，2004，15(2):235-236．

［5］ 王鳳蘭.綜合治療60例念珠菌陰道炎.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(10):73-74．

［6］ hurley R.De Larois J.caudida vaginifis.P．

［7］ 龔磊.中藥治療霉菌性陰道炎.現(xiàn)代診斷與治療，2008，19(6):342-343．

［8］ 吳文湘，廖秦平.陰道炎的診治進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(12):949-952．

［9］ 岳洋，蘆勝群，劉利軍，等.4種常見(jiàn)陰道炎診斷及治療的研究進(jìn)展.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24(5):541-543．

［10］ 單春霞．達(dá)克寧栓治療霉菌性陰道的臨床觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(5):158-159．

［11］ 王麗莎，任艷蕾，王強(qiáng)，等.碳酸氫鈉結(jié)合克霉唑栓治療霉菌性陰道炎療效觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(23):181-182．

［12］ 岳洋，蘆勝群，劉利軍，等.4種常見(jiàn)陰道炎診斷及治療的研究進(jìn)展.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24(5):541-543．

［13］ Moraes PS，Lima Gs，Taketomi EA.Candida albicans allergen immunotherapy in recurrent vaginal candidiasis.J Investig Allergol Clin Immunol，2000，10(5):305-309．

［14］ 吳文湘，廖秦平.陰道炎的診治進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(12):949-952．

［15］ 齊建芳.碘伏聯(lián)合克霉唑栓治療霉菌性陰道炎的臨床觀察.山西醫(yī)藥雜志，2008，37(8):716-717．

［16］ 吳文湘，廖秦平.陰道炎的診治進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(12):949-952．