探討急性心肌梗死患者溶栓治療的臨床效果

陳 郁

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。按梗死范圍，心肌梗死可分為透壁性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死兩類。我院對采用溶栓治療36例急性心肌梗死的患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇我院自2009年09月至2010年12月收治心肌梗死患者97例，其中36例符合溶栓條件。男24例，年齡47～69歲，平均52.5歲;女12例，年齡49～70歲，平均54.5歲。

1.2 溶栓條件 適應證:①兩個或兩個相鄰導聯(lián)ST段太高，或者病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起?。?2 h，患者年齡＜75歲;［1］;②ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g＞75歲，可慎重進行。③ST段抬高偶的心梗，發(fā)病時間已達12～24 h，但有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者。禁忌證:①有出血性腦卒中史。②有顱內(nèi)腫瘤。③可疑為主動脈夾層。④近期有活動性內(nèi)臟出血、外科大手術(shù)史、創(chuàng)傷史等。

1.2 溶栓方法 溶栓前口服腸溶阿斯匹林片150～300 mg，平躺于X線診斷床上，嚴格無菌操作，經(jīng)股動脈鞘管注入肝素5000單位后，行冠脈造影，直接使閉塞的冠狀動脈顯影。先向冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油0.2～0.3 mg，重復造影，以排除冠狀動脈痙攣，再從導管注入尿激酶4單位，而后以6000單位/分鐘輸注，輸注期間每15 min對梗死相對的冠脈重復造影1次，直至血管再通，血管再通后輸注速率減半，持續(xù)1 h。

1.3 統(tǒng)計學方法 EXCEL 2003進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計數(shù)資料用率(%)來表示。

2 結(jié)果

本組36例患者中 32例再通，4例未通，再通率為88.9%。出現(xiàn)再灌注心律失常者9例，占25%，均經(jīng)積極的對癥治療緩解。

3 討論

3.1 急性心肌梗死的病因［2］急性心肌梗死是由于冠狀動脈供血突然中斷，引起供血區(qū)持續(xù)缺血而導致的較大范圍的心肌壞死。按梗死范圍，心肌梗死可分為透壁性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死兩類。按病變發(fā)展過程，心肌梗死可分為急性心肌梗死與陳舊性心肌梗死?；颊叨嘤袆用}粥樣硬化，斑塊致冠狀動脈的管腔狹窄，加之繼發(fā)性復合性病變和冠狀動脈痙攣，使冠狀動脈灌注期血量下降以及因血壓升高、情緒激動、體力勞累、心動過速、等導致心肌負荷增加，冠狀動脈相對供血不足。

3.2 臨床表現(xiàn) ①疼痛:是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。②全身癥狀:主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48 h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。③胃腸道癥狀:疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。④心律失常:見于75%～95%的患者，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24 h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。⑤低血壓和休克:疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。⑥心力衰竭:發(fā)生率30% ～40%，此時一般左心室梗死范圍已＞20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心室順應性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。

特征性的心電圖改變和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。無痛的患者，診斷較困難。凡年老患者突然發(fā)生休克、嚴重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無原因可尋者，手術(shù)后發(fā)生休克但排除出血等原因者，都應想到心肌梗死的可能。此外年老患者有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，也應考慮本病的可能。都宜先按急性心肌梗死處理，并在短期內(nèi)反復進行心電圖觀察和血清心肌酶測定，以確定診斷。

3.3 防治 近20年來，由于監(jiān)護和治療水平的提高，急性心肌梗死死亡率明顯降低，。但再梗死或多次梗死的患者增多，成為心肌梗死后死亡的主要原因之一。因此除在急性期應積極治療外，還應加強心肌梗死后的康復和二級預防，提高患者的生活質(zhì)量和恢復工作能力。心肌梗死后二級預防包括:①對患者及其家屬進行衛(wèi)生宣教，加強患者及家屬對該病的認識，以及各種防治措施，減少對該病的恐懼，在防治中能積極予以配合［4］。②安排飲食，減少總脂肪、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，體重超重者要限制總熱量［3］。③吸煙不光是動脈硬化的危險因素，也是心絞痛、心肌梗死和再梗死的危險因素，所以勸患者戒煙。

［1］ 胡大一.急性sT段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志，2008，47(2):170-174．

［2］ 王吉耀．內(nèi)科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:278．

［3］ 王元．急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護理.當代護士，2006．6:37．

［4］ 宋麗燕.冠心病病人的心理護理.長春中醫(yī)藥大學學報，2006，22(3):35-35．