頸椎骨折并截癱前路植骨固定術(shù)的護(hù)理體會

陳紅磊 郭紅娜 李玉平

頸椎骨折并截癱是臨床上急危患者，目采取頸椎前路減壓植骨固定術(shù)是治療頸椎骨折截癱的一種有效方法，但該手術(shù)難度高、風(fēng)險大，如在圍術(shù)期護(hù)理不當(dāng)，可以造成嚴(yán)重的后果[1]，為了能夠全面了解和掌握頸椎骨折并截癱前路植骨固定術(shù)的護(hù)理措施，我們進(jìn)行總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月至2011年1月頸椎骨折并截癱前路植骨固定患者65例，其中男45例，女20例;年齡21～69歲，平均42.1歲;頸椎骨折部位C3～C7。其中不完全截癱50例，完全截癱15例。脊髓功能評價:按Franke1分級，A級22例，B級28例，C級10例，D級5例。

1.2 手術(shù)方法所有病例均采用行前路切開減壓椎間盤切除植骨鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，無術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理過錯，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者患者臨床癥狀緩解，活動能力均有不同程度的恢復(fù)。對患者及家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，滿意64例，滿意度98.46%.

3 討論及護(hù)理措施:

3.1 術(shù)前生命體征觀察嚴(yán)密觀察意識、瞳孔和生命體征頸椎骨折多由交通傷和墜落傷所致，常常損傷嚴(yán)重且伴有多個器官損傷，有時患者入院時癥狀不是很明顯，容易被忽視。術(shù)前的護(hù)理中都必須嚴(yán)密觀察，隨時了解病情變化，及時報告醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理，以免延誤治療。

3.2 體溫異常的護(hù)理頸脊髓損傷時，由于體溫調(diào)節(jié)中樞障:礙和植物神經(jīng)功能紊亂，常出現(xiàn)高熱或持續(xù)高熱，消耗大量的熱量，可導(dǎo)致全身衰竭。高熱(達(dá)40℃以上)或低溫(35℃以下)時，應(yīng)加強(qiáng)體溫的動態(tài)監(jiān)測，高熱時可行物理降溫，如酒精擦浴、冰帽、冰枕、冰生理鹽水灌腸等。同時要調(diào)節(jié)好病室的溫、濕度，定時開窗通風(fēng)，必要時可遵醫(yī)囑給予藥物治療。

3.3 術(shù)前體位護(hù)理告訴患者及家屬，制動是脊柱骨折恢復(fù)的基本要求之一，否則，會引起新的損傷，導(dǎo)致或加重癱瘓。保持頭、頸、肩一致性活動，防止頸椎進(jìn)一步脫位。翻身時要一個人固定頭部，一個人搬動軀干;頸部兩側(cè)各用一個沙袋固定制動。行顱骨牽引者，防止?fàn)恳樆?，床頭抬高15°～30°。穿針處每日滴75%酒精2次，敷料污染時及時更換。

3.2 氣管、食管牽拉訓(xùn)練及一般護(hù)理用一側(cè)手四指將氣管、食管向非手術(shù)切口側(cè)牽拉[2]，另一手協(xié)助推移，牽拉要使氣管食管過正中線，牽拉的時間堅持10～20 min/次，反復(fù)訓(xùn)練，一般3～5 d即能適應(yīng)手術(shù)。雙手無力的患者由家屬或醫(yī)務(wù)人員協(xié)助訓(xùn)練。準(zhǔn)備合適的頸圍。因術(shù)后需用頸圍固定2個月左右，故術(shù)前要選好合適的頸圍，同時教會患者及家屬掌握裝卸的方法。指導(dǎo)和訓(xùn)練患者床上大、小便，以免術(shù)后臥床時引起排泄困難。

3.3 皮膚護(hù)理患者長期臥床局部受壓缺血，容易發(fā)生:褥瘡，好發(fā)于骨隆凸處。間歇性解除壓迫是有效預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵，每2 h翻身一次，用凡士林緊貼皮膚按摩骨隆突處。翻身時保持整個身體縱軸一致，避免推、拖、拉，頸部要帶頸托，保持床單位平整、清潔。大小便失禁時，應(yīng)及時擦洗，并保持肛周皮膚清潔。

3.4 呼吸護(hù)理頸椎損傷致高位截癱患者其膈肌運動也受影響，氣體交換量大幅度下降，肺內(nèi)分泌物增多。應(yīng)保持呼吸通暢，密切觀察缺氧情況，翻身后可輕叩背部，刺激咳嗽并囑患者增加呼吸運動，以利痰液排出;對排痰困難或無力排痰者應(yīng)及時吸出，并備氣管切開包，必要時行氣管切開;為防止肺不張可囑患者大聲說話或進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練。

3.5 泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防及護(hù)理嚴(yán)格無菌操作，消除感染機(jī)會。采用持續(xù)導(dǎo)尿及間斷放尿法比較適宜，白天3～4 h放尿1次，夜間可5～6 h放尿1次，以便逐漸建立反射性膀胱和自律性膀胱。對留置導(dǎo)尿管的患者，導(dǎo)尿管每周更換1次，采用抗返流引流袋勿使尿液逆流，每日用0.05%碘伏消毒尿道外口，每日用0.02%呋哺西林液或0.1%新潔爾滅或生理鹽水1000柚沖洗膀胱，1次/d，每周驗?zāi)虺Ｒ?guī)1次。

3.6 術(shù)后體位護(hù)理患者術(shù)后返回病房，護(hù)理人員協(xié)助托起患者頸部、軀干、下肢、平臥硬板床上。保持頸部中立位，使頭頸和軀干在同一水平[2]。頸部用頸圍外固定制動，頸兩側(cè)置砂袋，尤其是術(shù)后24 h內(nèi)，盡可能減少頭頸部的活動次數(shù)及幅度，避免頸部扭曲或過伸。仰臥位時，頭下不墊枕，肩下墊一薄枕，使下頜抬起，防止頸前受壓;側(cè)臥位時應(yīng)注意將頸部墊起，避免頸部屈伸、扭曲，保持頸椎的相對穩(wěn)定。

3.7 術(shù)后給氧、心電監(jiān)護(hù)因頸髓損傷導(dǎo)致呼吸肌、膈肌麻痹及氣管插管術(shù)后喉頭水腫形成等原因均可導(dǎo)致呼吸困難，所以密切觀察患者口唇、甲床顏色、呼吸頻率及SpO2等變化。同時注意觀察患者的意識、生命體征、疼痛、肢體運動及感覺的恢復(fù)情況、末梢血液循環(huán)的變化。

3.8 傷口護(hù)理觀察傷口滲血及引流管的護(hù)理:頸部手術(shù)后滲血較多，故術(shù)后常規(guī)置負(fù)壓引流管引流，既能觀察出血量，又可防止血腫壓迫，保持局部清潔。因此，引流管應(yīng)接負(fù)壓引流袋，保持密閉、通暢，一般術(shù)后24 h內(nèi)引流液體大約100 ml。如引流量多、鮮紅，則可能是繼發(fā)出血，及時報告醫(yī)生;要保持局部敷料干燥，無菌引流管保持通暢、避免受壓堵塞。

3.9 術(shù)后呼吸護(hù)理患者由于全麻插管，麻醉藥物和局部刺激，使呼吸道分泌物增加，應(yīng)密切注意呼吸情況，保持呼吸道通暢。術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難且伴有頸部增粗者多系頸深部血腫壓迫氣管所致，應(yīng)立即報告醫(yī)生采取緊急措施。術(shù)中對咽喉和氣管牽拉，術(shù)后所有病例多有短暫的咽喉疼痛與吞咽困難，3～5 d后即可消失。

3.10 植骨塊滑脫的觀察和護(hù)理由于此手術(shù)多采用開槽減壓，根據(jù)生物力學(xué)原理容易發(fā)生植骨塊不穩(wěn)和滑脫[3]，向前滑脫壓迫食道，患者表現(xiàn)為吞咽困難，進(jìn)食有阻擋感，向后滑脫易壓迫脊髓和神經(jīng)根，加重原有神經(jīng)壓迫癥狀，甚至引起癱瘓。

3.11 觀察神經(jīng)損傷情況喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)[4]為聲音嘶啞、憋氣和傷側(cè)聲帶運動麻痹，應(yīng)鼓勵患者行發(fā)音訓(xùn)練，并用利于神經(jīng)恢復(fù)的藥物。喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為患者進(jìn)食流質(zhì)時易發(fā)生嗆咳，應(yīng)給予固體食物、補(bǔ)液，及時清除呼吸道分泌物。手術(shù)當(dāng)日因術(shù)中對咽喉部刺激和臥位進(jìn)食不適應(yīng)也可致輕度聲音嘶啞、嗆咳等現(xiàn)象，但術(shù)后1～2 d內(nèi)會明顯好轉(zhuǎn)或消失。

3.12 飲食護(hù)理術(shù)后1～3 d，宜食清淡、易消化、富含維生:素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，溫度宜涼，少量多餐，進(jìn)食時應(yīng)慢，最好行側(cè)臥位，防止嗆咳、窒息發(fā)生，3 d后進(jìn)軟食，高位截癱的患者易發(fā)生便秘、腹脹，應(yīng)多吃水果、蔬菜和粗纖維食物，多飲水。

3.13 防止深靜脈血栓術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的功能鍛煉，因深靜脈血栓形成的因素是血液的高凝狀態(tài)、靜脈血流滯緩、血管壁損傷[5]。故應(yīng)指導(dǎo)患者及其陪護(hù)人員做好患者四肢的主動和被動活動，做好患者腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的伸屈功能鍛煉，做好患者下肢直腿抬高訓(xùn)練，進(jìn)行股四頭肌的按摩等;保持床鋪平整、干燥、柔軟，注意雙下肢保暖。

[1]郭春燕.頸椎前路減壓圍手術(shù)期的呼吸指導(dǎo)與護(hù)理.實用護(hù)理雜志，2003，19(2):23.

[2]趙瑛.頸椎病前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理干預(yù).臨床護(hù)理雜志，2005，4(1):19.

[3]趙新華.頸椎前路髓核摘除自體植骨術(shù)后護(hù)理體會.甘肅中醫(yī)，2004，17(6):37.

[4]殷婷.頸椎前路手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理26例.實用護(hù)理雜志，2004，20(7):22-23.

[5]秦桂云.外傷性截癱患者的康復(fù)護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2002，8(2):222.

[6]郭春燕.頸椎前路減壓術(shù)圍手術(shù)期的呼吸指導(dǎo)與護(hù)理148例.實用護(hù)理雜志，2003，19(2):23.