電子病歷在醫(yī)院應(yīng)用的體會

王軼歐

隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的發(fā)展，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，電子病歷已經(jīng)在醫(yī)療系統(tǒng)得到了較為廣泛的應(yīng)用。電子病歷具有容量大、易保存、高效快捷、信息共享等優(yōu)勢，更能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)院建設(shè)的需要，它是醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理的必然趨勢。自去年年初開始，我院大規(guī)模應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，并且逐步實(shí)現(xiàn)了與HIS、PACS、LIS等相關(guān)系統(tǒng)的集成，使我院的信息化、數(shù)字化建設(shè)邁入了一個(gè)新臺階。我院醫(yī)護(hù)人員可以在電腦中書寫并打印病歷，大大提高了我院的醫(yī)療工作效率和醫(yī)療工作質(zhì)量，但在應(yīng)用中仍存在一些亟待解決的問題，給病案管理提出了新的要求。

1 電子病歷的涵義

1.1 電子病歷的概念電子病歷(EMR，Electronic Medical Record)也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的患者記錄(CPR，Computer-Based Patient Record)[1]。它是用電子設(shè)備(計(jì)算機(jī)、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。

美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為:EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷》中定義為:電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。

1.2 電子病歷系統(tǒng)的概念電子病歷系統(tǒng)是電子病歷依附存在的一種計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的功能形式或功能統(tǒng)稱。由于比起“系統(tǒng)”概念，醫(yī)護(hù)人員更關(guān)心病歷的內(nèi)容，而且愿意具體化、形象化，所以通常模糊使用電子病歷系統(tǒng)概念，不管是“系統(tǒng)”還是電子病歷本身，都籠統(tǒng)稱為電子病歷。

1.3 電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心電子病歷并不是病歷書寫這么簡單，病歷是各種醫(yī)療活動的結(jié)果記錄，并不是說我開發(fā)一個(gè)文字書寫器就說是電子病歷;電子病歷是來源于眾多的臨床系統(tǒng)的結(jié)果，依賴于與HIS、PACS、LIS等相關(guān)系統(tǒng)的集成來管理整個(gè)的臨床工作的信息化，實(shí)現(xiàn)對患者信息的采集、存儲、加工、分析、傳輸?shù)墓δ?，最終產(chǎn)生的符合病歷規(guī)范的醫(yī)療文件，并且是具有法律意義的文件，都將是電子病歷的一部分。

2 電子病歷的優(yōu)勢

2.1 確保了病歷書寫的規(guī)范化通過模版的規(guī)范化，使醫(yī)生書寫的病歷更加完善，避免了以往病歷中既往史、家族史、過敏史等部分內(nèi)容的遺漏。

2.2 有利于啟發(fā)低年資醫(yī)生的臨床醫(yī)學(xué)思維結(jié)構(gòu)化的電子病歷按疾病的癥狀、體征每一個(gè)環(huán)節(jié)都予以相關(guān)內(nèi)容的提示，提高了臨床醫(yī)生尤其是低年資醫(yī)生邏輯思維能力，對疾病診治過程更加縝密。

2.3 提高了臨床醫(yī)生的工作效率由于模版的使用，醫(yī)生通過復(fù)制、粘貼功能，簡便地完成病歷的書寫，節(jié)省了大量的時(shí)間。

2.4 加大了醫(yī)院管理力度以電子病歷為載體，嵌入了臨床路徑、單病種、抗菌藥物使用等質(zhì)量管理，縮短了患者平均住院日，使抗菌藥物的應(yīng)用更加合理，降低了患者的住院費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)也加強(qiáng)了病床的周轉(zhuǎn)，提高了病床的工作效率。

2.5 傳遞速度快[2]醫(yī)務(wù)人員通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可遠(yuǎn)程存取患者病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方，為醫(yī)務(wù)人員能實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程會診、隨訪等提供快速、便捷、準(zhǔn)確的患者資料。

2.6 使用方便醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可方便地存貯、檢索和瀏覽病歷。一方面，醫(yī)生可以迅速了解患者的既往住院情況，為本次住院病情的診治贏得了寶貴時(shí)間。另一方面，醫(yī)護(hù)人員也可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，從而大大提高了臨床科研和教學(xué)水平，也大大提高了病歷的利用率。

3 電子病歷應(yīng)用中存在的問題

3.1 病案首頁資料填寫不完善、不準(zhǔn)確從病案首頁信息填寫情況來看，主要存在的問題有:患者基本信息(包括:患者姓名、性別、職業(yè)、工作單位、地址、婚姻狀況等)有漏填/錯(cuò)填現(xiàn)象、醫(yī)生定義出院時(shí)間延遲導(dǎo)致首頁提取的出院日期與實(shí)際出院日期不符、患者檢查信息填寫不完整、醫(yī)師簽字漏填、出院療效情況漏填/錯(cuò)填、主要診斷和手術(shù)操作名稱書寫不規(guī)范等。

3.2 電子病案書寫存在復(fù)制、粘貼現(xiàn)象電子病歷模版很多，一定程度上方便了臨床醫(yī)生的書寫，節(jié)省了時(shí)間，但由于醫(yī)生過分依賴模版，出現(xiàn)了同一醫(yī)生筆下的病歷或是同一疾病診斷的病歷，內(nèi)容千篇一律，大同小異，有人形象地比作“兵馬俑”。這樣，造成患者信息的不真實(shí)，不客觀，更有甚者，將病歷書寫當(dāng)成走形式，走過場。例如:入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等模版化，失去了患者的個(gè)體疾病特征;還會出現(xiàn)性別、上下、左右書寫混亂，姓名張冠李戴，女性出現(xiàn)前列腺疾病[3]。

3.3 模版設(shè)計(jì)欠詳細(xì)關(guān)于鑒別診斷的模版設(shè)計(jì)不全面，重點(diǎn)不夠突出，手術(shù)記錄不能圖文并茂[4]。

3.4 電子病歷中錯(cuò)字、諧音字，語句不通者時(shí)常出現(xiàn)，令人啼笑皆非。

3.5 電子病歷存在打印不及時(shí)、打印不清和缺少手工簽名問題電子病案均是記錄在計(jì)算機(jī)內(nèi)，只有打印出電子病案的原始記錄，并經(jīng)醫(yī)師手寫簽名后才具有法律效力。醫(yī)院采用電子病案與打印病歷經(jīng)醫(yī)師手工簽名后并存的保存模式。然而目前的打印病案卻存在著打印不及時(shí)、打印不清和醫(yī)師缺少手工簽名等問題。在舉證責(zé)任倒置的今天，發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，即使診療過程是正確無誤的，若醫(yī)院提供了打印不清或缺少醫(yī)師手工簽名病案資料，以使人們懷疑病案資料的真實(shí)性，結(jié)果也會相當(dāng)被動。

3.6 病歷打印時(shí)無漏項(xiàng)提醒功能。

首頁內(nèi)容、入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、告知書、協(xié)議書等有缺項(xiàng)，甚至整頁缺如，有些并不是醫(yī)生沒寫，而是漏打印。

3.7 機(jī)打和手寫混合的問題首頁診斷及其他內(nèi)容有部分仍是手寫，醫(yī)生隨意性較大，入院記錄中確定診斷，補(bǔ)充診斷、修訂診斷以及會診記錄等亦存在類似問題。

3.8 電子病歷研發(fā)階段，電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)還尚待完善，對于紙質(zhì)病歷終末質(zhì)控后發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)生修改完善后會出現(xiàn)與電子病歷不相符，成為很大的安全隱患。

4 電子病歷在醫(yī)院應(yīng)用的建議

4.1 為提高病歷質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)建立四級控制體系，形成醫(yī)師自控、科室及醫(yī)務(wù)部環(huán)節(jié)控制、病案科終末控制的網(wǎng)絡(luò)體系，采取定期與隨機(jī)相結(jié)合的方法對病歷進(jìn)行檢查，并將評審結(jié)果和當(dāng)月獎金掛鉤，與年終評比先進(jìn)科室掛鉤。

4.2 限制復(fù)制權(quán)限，加強(qiáng)模版內(nèi)容的管理，并將復(fù)制權(quán)限限制在合理的范圍內(nèi)，實(shí)行患者本人的文本和系統(tǒng)提供的“知識庫”內(nèi)容可以復(fù)制，其他患者的文本和系統(tǒng)之外的文本不能復(fù)制，從根本上解決由不適當(dāng)?shù)膹?fù)制、粘貼造成的影響。

4.3 電子病歷軟件設(shè)計(jì)開發(fā)時(shí)，應(yīng)設(shè)置事前提醒、時(shí)限提醒、自檢功能等質(zhì)控平臺，對病歷的形成進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，保證病歷完成的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，進(jìn)一步規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

4.4 醫(yī)院應(yīng)開展崗前培訓(xùn)和定期舉辦病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)，從而提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識、科學(xué)意識和病歷規(guī)范化書寫技能。醫(yī)院病案科應(yīng)定期參與實(shí)習(xí)生、新畢業(yè)生和進(jìn)修生的上崗前教育及青年醫(yī)師骨干培訓(xùn)工作。

4.5 病案科應(yīng)定期舉辦優(yōu)秀病歷和缺陷病歷展覽。每份病歷均應(yīng)附有專家點(diǎn)評、如何正確書寫病歷和住院病歷存在的問題等專家意見。臨床醫(yī)師通過實(shí)踐學(xué)習(xí)和病歷書寫規(guī)范化教育，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷質(zhì)量。

總之，現(xiàn)階段，我們的電子病歷系統(tǒng)還不盡完善，我們應(yīng)抓住當(dāng)前的有利時(shí)機(jī)，插上信息化的翅膀，飛得更高，飛得更遠(yuǎn)!

[1]朱愛霞.電子病案的功能與發(fā)展.西部醫(yī)學(xué)，2009，21(1):163-164.

[2]李彬.電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展對策初探.醫(yī)學(xué)與社會，2005，18(6):46-47.

[3]李國棟，張俊梅，顧妍霞.電子病案帶來的思考.中國病案，2010，11(12):40-41.

[4]張紅宇，趙國光，李小瑩.計(jì)算機(jī)打印病歷常見問題分析及應(yīng)對策略.中國病案，2010，11(11):16-17.