Ⅰ期切除吻合配合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療梗阻型結(jié)腸癌

肖兆勇 湯勁松

結(jié)腸癌并急性腸梗阻是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)生率為7% ～29%，尤其是遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻為閉袢性梗阻，易發(fā)生腸壞死及穿孔，需急診手術(shù)治療，且患者多為老年，伴發(fā)疾病較多，病死率高，傳統(tǒng)的分期手術(shù)先行梗阻近端腸管造瘺減壓，二期切除病灶，增加患者的創(chuàng)作與痛苦及治療費(fèi)用或喪失根治性切除機(jī)會(huì)。本院自2007～2010年共收治梗阻型結(jié)腸癌52例，均行一期切除吻合并配合生長(zhǎng)抑素應(yīng)用，取得較好療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例52例，男36例，女16例，年齡38～80歲，平均62歲，腫瘤分布:位于盲腸10例，升結(jié)腸12例，肝曲6例，橫結(jié)腸5例，脾曲9例，乙狀結(jié)腸3例，直乙交界處5例。

全組病例均有腹脹，腹痛，肛門停止排氣排便等急性完全或不完全性腸梗阻表現(xiàn)，發(fā)病時(shí)間最短12 h，最長(zhǎng)6 d，立位腹部平片均提示腸梗阻，B超及CT示腸管擴(kuò)張，術(shù)前有28例經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查，腸鏡均無(wú)法通過(guò)狹窄部位，有8例在行腸鏡檢查前服瀉藥發(fā)生梗阻后行急診手術(shù)，有10例術(shù)前經(jīng)鋇灌腸檢查發(fā)現(xiàn)狹窄部位，其余均因低位腸梗阻無(wú)法解除行剖腹探查。

1.2 方法 術(shù)前均行抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸減壓，清潔灌腸糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等準(zhǔn)備工作。術(shù)前均留置尿管，胃管，全麻下行剖腹探查，開腹后見(jiàn)梗阻以上腸管均明顯擴(kuò)張，甚至極度膨脹，伴有少量及中等量積液，梗阻原因以腫塊阻塞和環(huán)形狹窄為主，進(jìn)腹后游離腫瘤遠(yuǎn)近端結(jié)腸系膜清掃周圍淋巴結(jié)，游離結(jié)腸后保護(hù)好切口，用腸鉗夾閉腫瘤近端后切斷近端腸管，將近端腸管置入腔鏡保護(hù)套(減壓袋)內(nèi)后開放近端腸管，將小腸及結(jié)腸內(nèi)糞便及液體氣體盡可能排至腔鏡保護(hù)套內(nèi)，用洗必泰清洗近端及遠(yuǎn)端腸管，用國(guó)產(chǎn)智業(yè)29#或26#吻合器行端側(cè)吻合，再用抗菌薇喬或絲線行漿肌層加強(qiáng)并關(guān)閉系膜，低位直腸癌伴梗阻同樣用吻合器從肛門內(nèi)行端端吻合。

本組病例，均行禁食，胃腸減壓糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用生長(zhǎng)抑素(6 mg加入500 ml生理鹽水中靜脈滴注24 h或用微量泵24 h泵入)用藥時(shí)間3～6 d。

2 結(jié)果

本組52例均行一期切除吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生切口感染3例，腹腔感染1例，經(jīng)抗感染局部換藥，切口二次縫合后愈合，無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后隨訪，6月至3年，均未發(fā)生吻合口瘺，吻合口狹窄，吻合口出血等并發(fā)癥，有2例患者術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)，有1例術(shù)后2年肝轉(zhuǎn)移行介入治療。

3 討論

3.1 急性梗阻性結(jié)直腸癌術(shù)前準(zhǔn)備，積極的術(shù)前處理對(duì)安全渡過(guò)手術(shù)期減少并發(fā)癥，至關(guān)重要，術(shù)前準(zhǔn)備包括胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用抗生素。

3.2 結(jié)腸癌并急腹癥的發(fā)生率與臨床關(guān)系，目前臨床統(tǒng)計(jì)20%的外科急腹癥可能為腸梗阻，結(jié)腸癌伴發(fā)腸梗阻發(fā)生率約3.8% ～29%［1］。而且結(jié)腸癌伴腸梗阻多發(fā)生于老年人，由于老年人機(jī)體的反應(yīng)差，往往缺乏典型的主訴和體征，或因生理功能低下，習(xí)慣性便秘等，往往對(duì)腹痛腹脹肛門排氣排便障礙不予重視，或陳述不清，就診較晚，甚至導(dǎo)致腸絞窄，壞死穿孔等嚴(yán)重后果。

3.3 手術(shù)方式的選擇 急性結(jié)腸癌伴梗阻因術(shù)前無(wú)法進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備，故長(zhǎng)期以來(lái)一直遵循傳統(tǒng)的分期多次手術(shù)方式，即I期結(jié)腸造瘺減壓，Ⅱ期結(jié)腸切除吻合及閉瘺或Ⅲ期閉瘺。由于Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)需間隔一定時(shí)間，延遲了對(duì)腫瘤的切除，有可能延誤根治性切除的時(shí)機(jī)，加之多次手術(shù)，增加了腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，影響手術(shù)療效［2］。同時(shí)結(jié)腸造瘺造成患者生活不便，可并發(fā)造瘺口炎癥，出血，壞死及其周圍皮膚濕疹，炎癥，潰瘍。加之多次手術(shù)，住院周期長(zhǎng)，花費(fèi)大，增加了患者的痛苦，降低了患者的生存質(zhì)量。特別是左半結(jié)腸癌并急性梗阻時(shí)采取何種術(shù)式至今仍存爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是一期切除吻合還是分期手術(shù)［3］。越來(lái)越多的醫(yī)師傾向于Ⅰ期切除吻合，這是治療結(jié)腸癌伴梗阻的趨勢(shì)。

3.4 結(jié)腸癌性梗阻，由于梗阻近端的腸管擴(kuò)張，腸壁水腫以及糞便滯留等因素，導(dǎo)致細(xì)菌侵入腸壁引起膠原酶活性的增加及局部氧自由基產(chǎn)生，使膠原纖維降解，損害腸壁生物膜結(jié)構(gòu)及功能。另外，近端結(jié)腸壁擴(kuò)張水腫和腸壁缺血，水腫，變脆，加之結(jié)腸血供來(lái)自終末血管，不利于結(jié)直腸吻合口的愈合，易發(fā)生吻合口瘺。文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺的發(fā)生率5%～10%［4］。Ⅰ期切除吻合術(shù)成功的關(guān)鍵:①積極的術(shù)前準(zhǔn)備。包括胃腸減壓，抗感染維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。②術(shù)中腸道處理。術(shù)中進(jìn)行腸減壓及清除腸腔內(nèi)糞便。切斷近端后將腸管放入減壓袋中排出腸液及糞便，并用洗必泰清洗腸管。③正確判斷腸管生機(jī)。吻合口瘺發(fā)生因素多，最主要的是張力和血供，對(duì)漿膜不完整，腸管擴(kuò)大，推動(dòng)蠕動(dòng)能力，腸壁菲薄，腸管紫黑，水腫重，切開腸壁無(wú)滲血，腸黏膜色澤改變均應(yīng)切除。④吻合要盡量采用吻合嚴(yán)地端側(cè)吻合，端側(cè)吻合吻合口血供好，張力低。

4 生長(zhǎng)抑素的術(shù)術(shù)后應(yīng)用

生長(zhǎng)抑素是一個(gè)含有4個(gè)氨基酸的多肽激素，在全身多器官均有分布，但在腦組織，胃腸，胰腺的會(huì)計(jì)師較高，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，生長(zhǎng)抑素繹機(jī)體所有的生理性內(nèi)外分泌反應(yīng)均有抑制作用［5］，廣泛抑制胃腸道的分泌，血管活性腸肽，促胰素，胰高血糖素，和胰島素的分泌，手術(shù)后運(yùn)用生長(zhǎng)抑素3～6 d，生長(zhǎng)抑素能抑制胃腸消化液的分泌量，必然會(huì)減輕腸腔內(nèi)腸液的潴留量，腸腔壓力減低，最終有利于腸壁的血液循環(huán)的恢復(fù)，加速炎癥的消退，阻斷了腸梗阻擁政愛(ài)民的腔擴(kuò)張→吸收減少→分泌增加→進(jìn)一步擴(kuò)張的惡性循環(huán)。對(duì)減少腹腔內(nèi)炎癥，降低吻合口瘺的發(fā)生有明顯效果。

5 結(jié)論

對(duì)于急性梗阻性結(jié)直腸癌的外科治療，我們的體會(huì):①急性梗阻性結(jié)腸癌為減少二次手術(shù)腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，減少癩痛苦及費(fèi)用，盡可能采用一期切除吻合。②術(shù)中要盡量防止污染腹腔要盡可能排除梗阻近端的腸液與糞便，清潔好腸道，吻合采用吻合器(國(guó)產(chǎn))行端側(cè)吻合。③術(shù)后運(yùn)用生長(zhǎng)抑素(6 mg)3～6 d可明顯縮短急診患者炎癥反應(yīng)時(shí)間，感染性休克，。腸瘺早期炎性腸梗阻，細(xì)菌移位，腸粘連腸梗阻及消化道漏，發(fā)生等，并發(fā)癥均明顯減少，生長(zhǎng)抑素運(yùn)用提高了結(jié)腸癌們梗阻一期手術(shù)切除吻合的成功率，降低患者死亡率及并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 卿三華，彭明，侯定華，等.腸梗阻768例病因分析.中華普通外科雜志，2000，15(4):242-243.

［2］ 戴春，譚明，耿興榮.左半結(jié)腸癌伴梗阻一期切除吻合52例體會(huì).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(10):103-104.

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［4］ 方國(guó)恩.結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥的處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18(11):658.

［5］ 趙洪禮，吳戰(zhàn)軍，謝艷娜.生長(zhǎng)抑素臨床研究進(jìn)展.齊魯藥事，2009，28(7):416-419.