擴(kuò)張型心肌病53例診療體會(huì)

吳春云

收集我院2008年4月至2011年7月住院期間擴(kuò)張型心肌病53例患者?，F(xiàn)將其診斷和治療報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組53例，其中：男42例，占79%，女11例，占21%。20～29歲3例，30～39歲4例，40～49歲3例，50～59歲10例，60～69歲18例，70～79歲12例，80歲以上3例。20～59歲占38%，60歲以上占62%。病程最短半月，最長4年多。全部病例均符合1999年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級(jí)(NYHA)：Ⅰ度心衰15例(28%);Ⅱ度心力衰竭31例(59%);Ⅲ度心力衰竭7例(13%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 53例均有勞力心悸、氣促、咳嗽、呼吸困難和不同程度水腫。其中：有陣發(fā)性夜間呼吸困難22例;夜間不能平臥28例;咳嗽咳痰46例;咳粉紅色痰3例;胸腔積液5例;雙下肢水腫48例;肝腫大45例;腹水6例;伴有惡心，嘔吐18例;黃疸8例;合并高血壓12例;糖尿病4例;腦梗死3例。

1.3 入院體征 53例均有頸靜脈怒張和雙下肢水腫及心臟明顯擴(kuò)大，其中：向左側(cè)明顯擴(kuò)大47例;左右擴(kuò)大15例;心尖聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音53例;心尖區(qū)舒張期奔馬律9例;左側(cè)胸水3例;右側(cè)胸水2例;雙肺底對(duì)稱性濕啰音32例;肝腫大45例;腹水征陽性6例。

1.4 輔助檢查 53例均作胸部CR、常規(guī)心電圖及心臟超聲檢查。27例加作胸部CT;18例24 h動(dòng)態(tài)心電圖。CR提示：53例心臟均有不同程度擴(kuò)大，其中呈球形擴(kuò)大36例;左右擴(kuò)大15例;53例均有肺瘀血征。心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示：35例合并房性早搏和室性早搏;13例并發(fā)Af;5例合并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速;5例Ⅰ度AVB;3例Ⅱ度AVB;8例LAH;12例CRBBB;1例CLBBB。心臟超聲：53例均有心室腔明顯擴(kuò)大，其中：以左心室擴(kuò)大43例，合并左房擴(kuò)大18例;左右心室擴(kuò)大36例。均有心室壁活動(dòng)減弱。

1.5 治療 入院后一律臥床休息，吸氧，低鹽飲食，常規(guī)給予擴(kuò)血管、利尿、營養(yǎng)心肌、抗凝治療為主，同時(shí)輔助消炎、止咳、對(duì)癥治療。心衰并心率增快時(shí)西地蘭0.2 mg靜脈注射或地高辛0.125 mg口服。53例入院5%葡萄糖注射液250 ml+硝酸甘油5 mg或硝普鈉25 mg靜脈滴注，半月為1個(gè)療程;房性早搏異搏定或心律平口服;室性早搏慢心律或胺碘酮口服;陣發(fā)室上速異搏定5 mg靜脈推注;快速Af時(shí)西地蘭靜脈推注;合并高血壓、糖尿病及腦梗死時(shí)，同時(shí)作相應(yīng)治療和處理。

2 結(jié)果

通過綜合治療53例心衰癥狀、體征均有明顯緩解。其中：7例Ⅲ度心衰轉(zhuǎn)為Ⅰ度心衰;31例Ⅱ度心衰有18例轉(zhuǎn)為Ⅰ度心衰;其余均心衰消失。住院最長時(shí)間36 d，最短6 d，平均21 d。未出現(xiàn)1例栓塞和死亡。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成復(fù)合型心肌病，以左心室、右心室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征，經(jīng)心臟超聲多普勒可明確診斷。DCM導(dǎo)致左心室收縮功能降低、進(jìn)行性心力衰竭、室性和室上性心失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常見類型，是心力衰竭第3位原因。自從1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)推薦1995年WHO心肌病診斷作為我國參照?qǐng)?zhí)行標(biāo)準(zhǔn)后，有關(guān)原發(fā)性心肌病的臨床診斷、治療、基因探索等方面的資料逐漸增多，2006年美國AHA發(fā)布心肌病當(dāng)代定義和分類［1］。

近年來DCM發(fā)病率有上升趨勢(shì)，是心肌病的常見類型，是繼冠心病、高血壓性心臟病之后的常見心臟病，更是造成充血性心力衰竭的主要原因之一。隨著年齡的增長心力衰竭的發(fā)病率迅速增長，歐洲大約9億人口中至少1000萬人有心功能不全，其人群中心力衰竭的發(fā)病率在0.4% ～2.0%之間，并且隱匿性心功能不全的患者發(fā)病率與此相當(dāng)。在診斷心力衰竭的患者中幾乎一半在4年內(nèi)死亡，而有嚴(yán)重心功不全的患者超過50%的在1年內(nèi)死亡［2］。

近幾年來，DCM在我縣呈上升趨勢(shì)，為臨床收治各種心臟病的近四分之一。除冠心病、肺心病外，其發(fā)病率超過風(fēng)心病、高心病及其他心臟病，已成為我縣常見心臟病之一。本組發(fā)病年齡情況為：20～49歲10例占18.8%，50～59歲10例占18.8%，60～69歲18例占 33.9%，70～79歲 12例占22.6%，80歲以上3例占5.6%。其中60歲以上占62%，與王瑛［3］20～49歲住院年齡最多，50～59歲年齡組發(fā)病率達(dá)高峰，60歲以上者發(fā)病率較少而有所不同。

DCM在基層醫(yī)院診斷不難，具有CR、CT、彩超及心電圖等設(shè)備即可作出診斷。本組病例胸部CR或CT全部顯示心臟陰影不同程度增大，彩超均提示心室腔擴(kuò)大，室壁活動(dòng)減弱。結(jié)合患者病史、體征，排除風(fēng)心病、冠心病、肺心病等可作出DCM診斷。本組病例心電圖檢查不具特異性，并且結(jié)果各異，以Af居多占24.5%。室上速、房早、室早、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)分支阻滯等較為常見。

本組病例發(fā)病原因不清。文獻(xiàn)及專著報(bào)道，DCM常見的病因有：①感染因素。②自身免疫反應(yīng)。③遺傳因素。④心肌能量代謝失調(diào)。⑤其他因素［3］。結(jié)合本縣實(shí)際，發(fā)病原因可能以感染因素和心肌能量代謝失調(diào)為主。因?yàn)槲铱h地處云貴高原，絕大多數(shù)老百姓都居住在高寒、濕度較大的山區(qū)里，容易患上感染。另外，我縣人口98%為苗族，大多有長年飲用米酒習(xí)俗。本組發(fā)病以農(nóng)民居多，大多數(shù)都有長期飲酒史，乙醇中的化學(xué)成分長期對(duì)心肌損害，導(dǎo)致心肌能量代謝失調(diào)。

本組病例入院后臥床休息，限鹽，吸氧和綜合藥物治療。以擴(kuò)血管、利尿、營養(yǎng)心肌為主，同時(shí)輔助消炎、對(duì)癥治療。心率增快，心衰控制不明顯時(shí)，加用半量洋地黃類藥。陣發(fā)性室上速用異搏定有效。各種早搏選用異搏定或慢心律、胺碘酮治療。入院常規(guī)用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，同時(shí)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療。經(jīng)住院系統(tǒng)治療，入院前癥狀明顯緩解，心衰體征消失，心律失常得到控制。治療好轉(zhuǎn)率100%，無1例死亡。

［1］江時(shí)森．心肌疾?。?jīng)典心臟病學(xué)．人民軍醫(yī)出版社，2009：353-354．

［2］李愛紅，陳文博．不同劑量倍他樂克對(duì)于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的治療．中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(15)：144．

［3］王瑛，等．?dāng)U張型心肌?。F(xiàn)代老年內(nèi)科學(xué)．吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2002：169-171．