顱底骨折伴周圍性面癱的手術(shù)治療體會(huì)

孫陽 朱曉波 聶曉飛 張丹峰 馬金秋 馮曉東

顱底骨折合并周圍性面癱的發(fā)病率約為5.04%，導(dǎo)致面部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)斷裂引起其所支配肌肉的功能缺失，不僅影響患者的顏容，而且影響患者的心理，所以應(yīng)早期修復(fù)［1］。我科采用手術(shù)為主治療顱底骨折伴周圍性面癱20例，取得了較好治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男17例，女3例;年齡5～63歲，平均27.8歲;其中左側(cè)13例，右側(cè)7例;原因：車禍傷13例、高處墜落傷3例、打擊傷4例。15例頭部顱底三維CT檢查見膝狀神經(jīng)節(jié)部位以上者面神經(jīng)損傷、電生理神經(jīng)檢查90%以上的面神經(jīng)去神經(jīng)化;5例患者傷后即出現(xiàn)周圍性面癱。入院時(shí)顱底CT檢查見顳骨骨折11例、伴有腦挫裂傷6例、硬膜外血腫9例、蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，硬膜下血腫2例。均表現(xiàn)為不同程度的額紋變淺、甚至消失，眼瞼閉合不全，口角歪斜、鼻唇溝變淺等改變。

1.2 手術(shù)方法 首先根據(jù)術(shù)前輔助檢查初步判斷面神經(jīng)的損傷大體位置，后采用手術(shù)進(jìn)行選擇性面神經(jīng)減壓術(shù)以及吻合術(shù)。其中經(jīng)耳后中顱凹入路行面神經(jīng)孔、迷路段面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及鼓室段減壓術(shù)及舌下神經(jīng)吻合術(shù)10例;經(jīng)顱中窩與耳后乳突聯(lián)合進(jìn)路行面神經(jīng)全程減壓術(shù)4例及舌下神經(jīng)吻合術(shù);單純?nèi)橥欢螠p壓術(shù)1例。在膝狀神經(jīng)節(jié)、鼓室段和乳突段減壓同時(shí)行舌下神經(jīng)移植術(shù)5例。

1.3 結(jié)果 根據(jù)面神經(jīng)功能恢復(fù)評分標(biāo)準(zhǔn)，完全恢復(fù)10例，Ⅱ級恢復(fù)5例，Ⅲ級恢復(fù)3例，Ⅳ級恢復(fù)1例，Ⅴ級恢復(fù)1例，其中完全恢復(fù)與Ⅱ級恢復(fù)者占隨訪人數(shù)75%。

2 討論

顱腦損傷后面神經(jīng)的損傷可給患者的勞動(dòng)生活及社會(huì)生活帶來很大影響。因此神經(jīng)的修復(fù)得越早，治愈可能性越大。確定顱底骨折后周圍性面癱患者面神經(jīng)損傷的部位尤其重要，可以確定手術(shù)入路。其中鐙骨肌反射試驗(yàn)、淚液分泌試驗(yàn)等檢查可以確定面神經(jīng)損傷的部位。磁共振及HRCT是確定面神經(jīng)病變的重要檢查手段［2］：磁共振檢查可明確面神經(jīng)損傷的血腫、水腫、撕裂等情況。HRCT可清楚顯示骨折線的位置以及與面神經(jīng)管的關(guān)系。對于損傷位于腦干部、腦池段以及腮腺段時(shí)，磁共振檢查為首選;對于損傷位于巖骨時(shí)，HRCT為首選。神經(jīng)肌肉電生理檢查是較早應(yīng)用于面神經(jīng)領(lǐng)域的一項(xiàng)技術(shù)，可初步判定面神經(jīng)損傷的位置及損傷情況，可以為手術(shù)成功提供重要的信息。周圍性面神經(jīng)癱的處理爭議主要是：什么樣患者應(yīng)手術(shù)治療，怎么樣探查面神經(jīng)，面神經(jīng)減壓程度等。Bento［3］在大量的面神經(jīng)損傷病例的臨床治療后認(rèn)為面神經(jīng)損傷的手術(shù)指征為：傷后立即出現(xiàn)完全的面神經(jīng)麻痹并且伴有異常肌電圖圖像，其他情況下手術(shù)主要依據(jù)HRCT和肌電圖的結(jié)果。隨著臨床中的應(yīng)用，目前成為選擇手術(shù)治療的主要標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)路徑主要根據(jù)患者創(chuàng)傷部位以及患者的聽力、前庭神經(jīng)功能檢查，可初步判定面神經(jīng)損傷的位置及程度，為選擇手術(shù)治療時(shí)間及入路提供重要基礎(chǔ)。部位損傷在膝狀神經(jīng)節(jié)下，應(yīng)選擇乳突入路;部位損傷在膝狀神經(jīng)節(jié)以下且伴有聽力缺失者應(yīng)選擇迷路入路;損傷在膝狀神經(jīng)節(jié)以上并伴有好的耳蝸功能者應(yīng)選擇顱中凹入路與乳突聯(lián)合入路。顱底骨折伴周圍性面癱，有學(xué)者［4］認(rèn)為最為有效的治療是面神經(jīng)減壓術(shù)。我們認(rèn)為：面神經(jīng)減壓的范圍主要是依據(jù)術(shù)中情況決定，應(yīng)避免范圍大導(dǎo)致正常面神經(jīng)損傷致面癱加重，導(dǎo)致面癱無法恢復(fù)。減壓的范圍應(yīng)在面神經(jīng)損傷部位的兩端各5 mm左右，術(shù)中盡可能取出碎骨片。術(shù)中見面神經(jīng)缺損＜3 mm者，行面神經(jīng)減壓術(shù)，如缺損＞3 mm，可在面神經(jīng)減壓同時(shí)行舌下神經(jīng)吻合術(shù)。有報(bào)道稱延遲治療發(fā)生率為13%～50%，導(dǎo)致病情延誤。其中多數(shù)患者是在術(shù)后3～6周內(nèi)緩解。本組患者外傷后至手術(shù)時(shí)間最短1周，最長2年，我們認(rèn)為外傷后3個(gè)月以內(nèi)手術(shù)效果較好，超過3個(gè)月治療效果隨時(shí)間延長而降低。本組20例隨訪患者中Ⅰ級恢復(fù)的10例和Ⅱ級恢復(fù)中的5例，都是在外傷后3個(gè)月以內(nèi)及時(shí)行手術(shù)減壓及神經(jīng)吻合治療，得到了明顯療效。余患者均為受傷半年后來就診，治療效果較差。手術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)的好壞與手術(shù)時(shí)間早晚及損傷程度輕重有關(guān)，本組患者術(shù)后開始恢復(fù)時(shí)間最快為2～3 d，平均為術(shù)后3～4周，一般術(shù)后3～9個(gè)月內(nèi)面癱多可恢復(fù)到80%左右，1年左右即可恢復(fù)到最佳狀態(tài)。本組除9例顳骨混合性骨折損傷嚴(yán)重的患者行面神經(jīng)全程減壓術(shù)外，其余4例均根據(jù)術(shù)前損傷部位的定位和術(shù)中所見的實(shí)際損傷情況，而全部采用了選擇性面神經(jīng)減壓術(shù)。手術(shù)操作時(shí)動(dòng)作要輕巧，顯露面神經(jīng)骨管時(shí)必須換用金剛石鉆頭，同時(shí)沖水要及時(shí)，避免鉆頭過熱燙傷面神經(jīng)。術(shù)后應(yīng)給予預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素、能量合劑、維生素B等藥物治療、針灸、理療等治療，以減輕及消除術(shù)后面神經(jīng)水腫，使面神經(jīng)早期恢復(fù)［5］。

［1］Odebode TO，Ologe FE.Facial nerve palsy after head injury：Case incidence，causes，clinical profile and outcome.J Trauma，2006，61(2)：388-391．

［2］鄭永波，胡亞蘭，徐艷.創(chuàng)傷性面神經(jīng)損傷的診治.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，4(2)：108-109．

［3］Bento RF，Sulene P，Robert S，et al.The role of the middle fossa approach in the management of traumatic facial paralysis.Ear Nose Throat J，2004，83(12)：817-823．

［4］韓思源，王玉新，郭永峰，等.不同方法對周圍性面神經(jīng)損傷修復(fù)效果的比較.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，5(2)：26-28．

［5］韓杰，韓乃剛，王海波，等.顳骨骨折性面神經(jīng)癱瘓的手術(shù)治療．中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(2)：118-120．