重癥急性胰腺炎60例手術(shù)治療體會

劉瑞

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatit，SAP)為急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10% ～20%［1］。多由膽道結(jié)石、肝胰壺腹括約肌功能障礙、酗酒或暴飲暴食引起。治療上以手術(shù)治療、非手術(shù)治療及個體化治療方案的綜合治療為主［2］。手術(shù)治療對出現(xiàn)嚴重感染、出血、局部膿腫、腐蝕性消化道穿孔等并發(fā)癥尤其適用。本研究對我院2005年3月至2010年8月收治的60例重癥急性胰腺炎患者，根據(jù)患者病情分別于適宜手術(shù)時機采用相應手術(shù)方式治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例重癥急性胰腺炎患者，男36例，女24例;年齡50～70歲，平均58.5歲;膽源性引起34例，暴飲暴食引起20例，原因不明6例。均符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組制定的急性胰腺炎臨床診斷及分級標準。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均勻程度不同持續(xù)性中上腹痛，部分患者有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥。腹部查體可見上腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張，腹脹，腸鳴音減弱或消失等體征。CT及B超檢查可見胰腺腫大，邊界不清，胰周滲液及胰腺壞死。

1.3 診斷方法 參考中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組制定的相關(guān)標準進行［3］，略有改動。即：①有急性胰腺炎伴臟器功能障礙，或胰腺有壞死、膿腫、假性囊腫等并發(fā)癥，或兩者都有。②查體見腹部壓痛、反跳痛，肌緊張，腹脹，腸鳴音減弱或消失。③Balthazar CT分級為Ⅱ級或以上，診斷性腹腔穿刺見腹水為血性，無臭味，鏡檢主要成分為紅細胞。④有暴飲暴食、外傷、手術(shù)、腎衰竭等誘因。⑤有器官衰竭表現(xiàn)，Ranson≥3，APACHE-Ⅱ評分≥8。

1.4 治療方法 本組患者術(shù)前均采用禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)平衡，抗休克，抑制胰酶活性等非手術(shù)治療。經(jīng)治療后患者癥狀、體征未見好轉(zhuǎn)甚至加重而轉(zhuǎn)手術(shù)治療。采用胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流或灌洗引流術(shù)治療。切開胰腺被膜，清除壞死組織，力求清除徹底，出血少。對于胰腺組織呈黑色，邊界清晰，與周圍組織粘連不緊的患者，可用鉗配合吸引器清除;對于壞死組織界限不清者，用手指挖出或匙刮除。結(jié)扎可疑的血管或胰管組織，防止出血或胰瘺發(fā)生。胰腺壞死組織清除后，用手指分離胰腺周圍粘連組織，暴露腸系膜根部及腹膜后間隙，清除胰外壞死組織及凝血塊、積液。于腹腔內(nèi)、腹膜后放置引流管，胰腺部放置2～5根雙腔引流管。有膽道感染者作膽總管引流。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組60例患者，50例治愈，10例死亡，治愈率83.3%，死亡率16.7%。3例死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，2例腹腔內(nèi)感染死亡，2例死于多器官功能障礙綜合征(MOF)，3例出現(xiàn)腹腔大出血死亡。

3 討論

重癥急性胰腺炎是以胰腺彌漫性出血及組織壞死為主要特征的全身性炎癥反應性疾病。在多種致病因素作用下，在胰液對胰腺及周圍組織自身消化及體內(nèi)單核巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞釋放大量的內(nèi)源性介質(zhì)及細胞因子的共同作用下，導致機體發(fā)生炎癥反應，隨著炎性因子進入血液循環(huán)激活其他炎性物質(zhì)，從而釋放更多的炎性介質(zhì)，如此循環(huán)往復，導致胰腺嚴重及壞死加劇，最終形成全身炎癥反應綜合征，導致毛細血管滲漏，腎衰竭，甚至多器官功能衰竭。

根據(jù)胰腺是否合并感染及壞死情況，確定是否采用手術(shù)治療。對于胰腺壞死未見感染者，宜采用非手術(shù)治療為主，對于胰腺壞死并發(fā)感染者，宜采用手術(shù)治療，清除壞死組織［4，5］。存在下述情況時應行手術(shù)治療：①伴化膿性梗阻性膽囊炎，黃疸進展迅速。②腹腔內(nèi)高壓導致呼吸困難或出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。③暴發(fā)性胰腺炎。④腹膜刺激征明顯，出現(xiàn)大量腹水。⑤有感染性休克表現(xiàn)者。手術(shù)時機既往多認為以一經(jīng)確診，即早期手術(shù)治療。但SAP早期病變組織于非病變組織難以辨別，早期手術(shù)不易將壞死組織清除徹底，無法組織胰腺組織繼續(xù)壞死。且早期手術(shù)破壞血胰屏障，可能造成未感染的組織繼發(fā)細菌感染，導致病情惡化，治療效果并不理想。本研究在非手術(shù)治療無效的情況下轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以盡量采用對患者干擾小，方便可行的手術(shù)方式，如胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流或灌洗引流術(shù)等，治愈率高，不良反應少，值得臨床推廣應用。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：689．

［2］唐保桂.重癥急性胰腺炎的手術(shù)治療討論.中外醫(yī)學研究，2011，9(1)：24-25．

［3］中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案. 外科理論與實踐，2001，6(6)：411-413．

［4］侯東升.重癥急性胰腺炎的外科手術(shù)治療分析.中國實用醫(yī)藥，2010，5(23)：155-156．

［5］包銀鋼.重癥急性胰腺炎手術(shù)時機的選擇.中國當代醫(yī)藥，2011，18(2)：20-21．