外傷性后顱窩血腫的臨床診治分析

馮樹貴 黃明軍 代明安

外傷性后顱窩血腫在臨床中較為少見，因其傷后病情變化復雜，?？赏蝗怀霈F(xiàn)呼吸、心跳驟停而危及生命，致殘率，及死亡率較高。我院從2000年1月到2010年12月共收治外傷性后顱窩血腫患者46例，現(xiàn)將治療結果及體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男35例，女11例，年齡3.6～68歲，平均23.5歲。受傷原因：車禍傷32例，打擊傷8例，墜落傷6例。受傷部位：枕部37例，枕頂部4例，顳枕部3例，額顳枕多處受力2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 傷后有原發(fā)性昏迷34例，無原發(fā)昏迷12例，入院GCS 13～15分22例，GCS 9～12分19例，GCS 3～8分5例，傷后有頭痛、嘔吐者29例，頭昏或頭暈18例，頸強10例，眼震14例，強迫體位8例，中顱底骨折3例。查體時均見枕部有瘀血，頭皮有挫傷。雙側瞳孔散大者3例。

1.3 輔助檢查 46例患者均經(jīng)CT檢查，后顱窩硬膜外血腫26例，硬膜下血腫8例，小腦挫傷并血腫8例，硬膜下、小腦內(nèi)混合性血腫4例，伴有幕上對沖性血腫29例，發(fā)現(xiàn)枕骨骨折37例，血腫量 ＜10 ml 12例，11～20 ml 30例，＞20 ml 4例。同時在治療期間根據(jù)病情動態(tài)復查CT，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血者18例。

1.4 治療方法和結果 46例患者根據(jù)GCS評分和血腫量決定治療方案。31例血腫 ＞10 ml，CT片示環(huán)池、第四腦室有受壓者積極行手術治療;12例血腫量＜10 ml，GCS評分 ＞12分，環(huán)池、第四腦室無明顯受壓者行保守治療。3例入院時雙側瞳孔散大，家屬放棄手術，經(jīng)保守治療死亡。按GCS標準恢復良好37例，重殘6例，死亡3例。

2 討論

2.1 診斷 后顱窩血腫中，由于出血來源和出血速度不同，以及腦損傷。后的輕重程度有差異，臨床表現(xiàn)各異。一般臨床上常將后顱窩血腫分為急性、亞急性和慢性3種：急性型系指72 h內(nèi)出現(xiàn)小腦和腦干受壓癥狀者;亞急性型指傷后4～14 d出現(xiàn)癥狀者;慢性型指傷后14 d以上出現(xiàn)癥狀者后顱窩血腫缺乏特有的臨床征象，除了顱內(nèi)壓進行性升高以外，早期少有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。同時其早期的意識狀態(tài)一般較輕。目前主要依靠腦 CT和/或 MRI檢查而確診。臨床依據(jù)是明確外傷史，頂枕部著力，后枕部有劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸強，錐體束征陽性以及小腦和腦干受壓征象。如發(fā)現(xiàn)枕骨骨折，尤其是骨折線跨越靜脈竇且出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀者，即可初步診斷為急性外傷性后顱窩血腫。如果患者在治療過程中出現(xiàn)意識的突然改變或者進行性障礙、不可忍受的劇烈頭痛、頻繁嘔吐以及小腦腦干受壓征象，應該警惕后顱窩出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，急診復查腦CT，及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血。情況緊急時，可直接行后顱窩鉆孔探查［1］。

2.2 臨床特點 外傷性后顱窩血腫的臨床特點：①頭外傷性后顱窩血腫多是后枕部著力損傷所致，頭皮多有損傷，多伴有枕骨骨折。血腫以硬膜外血腫為主，硬膜下血腫及小腦內(nèi)血腫較小。本組46例中，硬膜外血腫26例，占56%。出血來源都因枕骨骨折，損傷靜脈竇或導靜脈所致，而小腦血管損傷較少見。②后顱窩血腫較少時，傷后早期癥狀輕，無特異性，意識障礙程度較輕，常只有頭痛、嘔吐等非特異性癥狀，強迫體位即患者常向血腫側臥位，battle氏斑傷后2～3 d也常見，而小腦損傷的特異癥狀在損傷后立即出現(xiàn)較少，而是過一段時間后才漸漸出現(xiàn)，如：眼球水平震顫，共濟失調(diào)等。③隨著血腫量增大可出現(xiàn)梗阻性腦積水，小腦扁桃體疝，延髓受壓，突然出現(xiàn)呼吸停止，繼發(fā)心率改變，心跳停止，而導致死亡［2］。

2.3 治療 后顱窩血腫應根據(jù)GCS評分和血腫量決定治療方案，本組手術31例，保守治療12例，3例因家屬放棄治療后死亡，手術的目的是清除血腫、止血及后顱窩減壓。由于后顱窩容量較小，為腦脊液循環(huán)的必經(jīng)通道，重要生命中樞延髓位于其間，血腫越大越容易壓迫腦干，堵塞腦脊液循環(huán)通道，導致顱內(nèi)壓急劇升高，發(fā)生枕骨大孔疝及中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，病情較為險惡。所以后顱窩血腫患者搶救成功的關鍵是早期診斷，及時手術清除血腫［3］。手術適應證：①后顱窩硬膜外血腫，包括騎跨橫竇的硬膜外血腫，凡是后顱窩血腫量達到10 ml以上。②小腦血腫及挫傷大于10 ml。③四腦室或環(huán)池消失。④出現(xiàn)急性梗阻性腦積水［4］。后顱窩血腫清除術的切口應首先選在骨折線附近的部位。如骨折線偏于一側，可采用旁正中線切口。若骨折位于中線或近中線，可采用正中切口。對騎跨型血腫可采用跨幕上下的聯(lián)合切口。凡硬膜外血腫清除后，硬腦膜張力仍較高者必須切開硬腦膜探查。在枕部著力的顱腦外傷中，發(fā)生對沖性腦損傷者較為多見［5］。

由于后顱窩血腫臨床癥狀多不典型，病情變化急劇，危險性大，且其早期臨床征象不典型，因此能否早期診斷是治療的關鍵，只有能早期診斷，妥當處理，及時手術，并注意針對患者的具體情況及時處理，方能取得較好療效。

［1］吳波，邵強.外傷性后顱窩血腫的臨床特點和救治體會.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2005，14(21)：2821-2822．

［2］韓立虎，劉曉輝，孫娟，等.外傷性后顱窩血腫的治療體會.中華臨床醫(yī)學礙究雜志，2005，111(23)：3380．

［3］黃建斌.外傷性后顱窩血腫76例臨床分析.贛南醫(yī)學院學報，2004，24(3)：325-326．

［4］劉俊.外傷性后顱窩血腫54例臨床分析.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7(25)：46-47．

［5］羅慶勇，胡志斌.急性外傷性后顱窩血腫的診斷與治療.華北煤炭醫(yī)學院學報，2005，7(6)：771．