保守治療異位妊娠40例臨床觀察

王鶴 施穎

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年12月至2010年8月，在我院診斷為輸卵管妊娠未破裂型患者40例。按隨機(jī)分組原則，分為A、B兩組，將兩組對(duì)象平均年齡、停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG值、包塊直徑比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①無(wú)藥物治療禁忌證。②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)。③輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm。④血β-HCG≤2000 U/L。⑤無(wú)明顯內(nèi)出血[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)有明顯或活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血，有胎心搏動(dòng)者;嚴(yán)重肝腎疾患或凝血障礙者。

1.4 終止標(biāo)準(zhǔn)在保守治療期間，監(jiān)測(cè)血β-HCG和B超，如果血β-HCG持續(xù)不降或不斷升高，包塊逐漸增大，B超示腹腔內(nèi)出血明顯，腹痛突然加劇，輸卵管間質(zhì)部妊娠者均改用手術(shù)治療。

1.5 給藥方法A組(對(duì)照組):MTX按體表面積50 mg/m2單次肌內(nèi)注射治療后4～7 d血HCG下降＜15%，再重復(fù)劑量治療。B組(治療組):按A組給藥方法基礎(chǔ)上，第2天口服宮外孕Ⅱ號(hào)方(丹參15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，三棱、莪術(shù)各3～6 g)加減治療，1劑/d，連用7 d。以上兩組治療4～7 d后血β-HCG下降＜15%，再重復(fù)劑量治療。

1.6 監(jiān)測(cè)指標(biāo)用藥后每天監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及觀察腹痛陰道流血情況。第4天和第7天測(cè)血β-HCG各1次，如果連續(xù)下降或下降≥15%，以后每周測(cè)血β-HCG，用藥后1～2周B超監(jiān)測(cè)包塊大小1次，用藥后1周常規(guī)復(fù)查血常規(guī)及肝、腎功。

1.7 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)成功標(biāo)準(zhǔn):①血β-HCG下降≥15%。②3周B超檢查及婦科檢查盆腔包塊縮小≥30%。③子宮直腸積液消失或減少大于50%;④腹痛、陰道流血消失。失敗:①保守治療過(guò)程中出現(xiàn)輸卵管破裂、內(nèi)出血而急診手術(shù)者。②血β-HCG持續(xù)不下降，包塊不縮小或增大者。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢查，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組治愈率為70%，治療組治愈率為95%;對(duì)照組和治療組腹痛消失時(shí)間分別為(8.67±2.50)d、(5.18±1.94)d;血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間分別為(25.71±7.64)d、(19.42±7.11)d。兩組在治愈率、失敗率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);腹痛消失時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.1 失敗例數(shù)中對(duì)照組中，有2例因血β-HCG持續(xù)升高而進(jìn)行擇期手術(shù)，4例因腹痛加劇、B超示盆腔積液增多進(jìn)行急診手術(shù)中;觀察組中，有1例因血β-HCG升高至4506.3 mlU/ml而進(jìn)行擇期手術(shù)。

2.2 副反應(yīng)對(duì)照組中，有3例出現(xiàn)食欲減退，4例出現(xiàn)惡心嘔吐，2例出現(xiàn)肝功能輕度異常;觀察組中有1例出現(xiàn)惡心嘔吐。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

異位妊娠指受精卵大子宮體腔以外著床，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率約1%。以輸卵管妊娠最常見(jiàn)，占異位妊娠95%。妊娠早期癥狀不典型，經(jīng)常造成誤診、漏診。近年來(lái)陰式超聲和快速敏感血β-HCG的應(yīng)用，使EP得到早期診斷，為保守治療提供了時(shí)機(jī)。MTX是抗代謝藥葉酸拮抗劑，能與二氫葉酸還原活性部位結(jié)合，從而阻止嘌呤環(huán)與胸腺嘧啶、核苷酸的合成，干擾細(xì)胞DNA、RNA和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)MTX有高度敏感性，使?jié)L養(yǎng)細(xì)胞死亡，從而使輸卵管妊娠的胎盤(pán)、絨毛變性壞死，胚胎停止發(fā)育、死亡，與輸卵管壁發(fā)生剝離，排入腹腔，并逐漸被吸收。MTX在肝、腎、胸腹腔積液中可潴留數(shù)周，產(chǎn)生一定副作用，主要是胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、藥物性皮疹、口腔潰瘍、肝腎功能損害、脫發(fā)等。根據(jù)中醫(yī)辨癥論治，其病因多與沖任失調(diào)、氣滯血瘀有關(guān)，其病理產(chǎn)物不離“瘀、濕”二字，以瘀為主。瘀血內(nèi)阻，氣血運(yùn)行受阻，血不循道或絡(luò)破血溢脈外必致律液外滲或輸布失設(shè)、停滯而成濕，故以活血化瘀消癓為治則。丹參為主藥，活血化瘀，去瘀生新，赤芍以祛瘀止痛見(jiàn)長(zhǎng)，在《本草蒙荃》中指出桃仁有“逐瘀止痛，生血通經(jīng)”之功效，三棱與莪相配，三棱苦平辛散，入肝脾血分，為血中之氣藥，長(zhǎng)于破血中之氣，以破血通經(jīng)。莪術(shù)苦辛溫香，入肝經(jīng)血分，為氣中血藥，善破氣中之血，以破氣消積。二藥配伍，氣血兼顧，活血祛瘀，行氣止痛，化瘀消之力增強(qiáng)。研究表明，宮外孕Ⅱ方可提高血漿纖溶活性和血漿膠原酶活性，促進(jìn)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，促進(jìn)對(duì)血漿蛋白的吸收，因而促進(jìn)宮外孕包塊的吸收[2]。在MTX已干擾滋養(yǎng)細(xì)胞DNA合成，促使胚胎停止發(fā)育死亡的情況下，中藥亦能加快MTX在體內(nèi)的代射，降低副作用。不僅是保守治療異位妊娠的重要方法，而且為未生育者和要求再次生育者開(kāi)辟了一條非手術(shù)治療的途徑。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:105.

[2]山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕研究室.中華婦產(chǎn)科雜志，2009:14(4):279-282.