胃十二指腸潰瘍穿孔48例外科治療體會

李云龍

胃十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcer)指的是胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損。潰瘍形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關，又稱為消化性潰瘍(peptic ulcer)。胃十二指腸潰瘍穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴重并發(fā)癥，起病急、病情重、變化快，為常見的外科急腹癥［1］。其主要病因為潰瘍病，其次為癌性穿孔。臨床非手術治療以胃腸減壓，維持水、電解質平衡，抗感染，抑酸治療為主。手術治療以單純穿孔縫合術，徹底性潰瘍手術為主。兩種治療方法各自有其適用范圍，臨床治療效果各異。本院對2002年1月至2009年2月收治的胃十二指腸潰瘍穿孔48例，對其治療方法進行總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者均為手術證實胃或十二指腸潰瘍穿孔。其中男40例，女8例;年齡20～80歲，平均45.3歲;胃潰瘍穿孔32例，十二指腸穿孔16例;空腹穿孔30例，飽餐后穿孔18例;12 h內(nèi)行胃大部分切除術32例，行穿孔單純縫合修補16例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者均有上腹部持續(xù)性劇痛，呈板狀腹。壓痛及反跳痛陽性，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。伴嘔吐8例，發(fā)作前1～5 d上腹隱痛，反酸，惡心12例。既往有胃病史者24例，彌漫性腹膜炎42例，上腹部局限性腹膜炎6例。B超檢查20例提示腹水。

1.3 診斷方法 參考吳在德主編第7版《外科學》［1］的相關診斷標準進行。①既往有潰瘍病史。②臨床表現(xiàn):突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔。③輔助檢查:X線腹部可見膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺可見消化液或食物殘渣。

1.4 治療方法 參考楊志偉等［2］的方法進行，略有改動。消化性潰瘍修補術治療組選用7號絲線于穿孔病灶全層縫合3或4針，外用大網(wǎng)膜覆蓋結扎加固。具體方法為:先取少許潰瘍灶邊緣組織送病理檢查，然后用絲線間斷縫合，再拉上大網(wǎng)膜覆蓋固定，留置腹腔引流。胃大部分切除組采用Bill-RothⅡ式胃空腸吻合。切除遠端胃組織70% ～75%。切除組織送病理檢查。術后給予常規(guī)內(nèi)科治療，給予抑酸、抗幽門螺桿菌及黏膜保護劑治療1～2個月，具體用藥方法為:雷尼替丁150 mg，2次/d，口服;阿莫西林1 g，2 次/d，口服;硫糖鋁1 g，4 次/d，口服。

2 結果

本組48例患者均行手術治療，行穿孔修補術16例，胃大部分切除術32例，術后均治愈出院，臨床治愈率100%，術后未見腸粘連、十二指腸殘端瘺等并發(fā)癥。無吻合口漏，無切口感染。隨訪3年，消化性潰瘍穿孔修補術組再次行Ⅱ期胃大部分切除術5例，經(jīng)再次治療后未見復發(fā)性潰瘍。消化性潰瘍穿孔行胃大部分切除術組未見復發(fā)性潰瘍。

3 討論

3.1 消化性潰瘍穿孔的發(fā)病機制 消化性潰瘍的發(fā)病機制目前尚不清楚。據(jù)皮執(zhí)民［3］報道，穿孔的病因可能為:①情緒緊張、過度勞累。②飲食過飽、嘔吐咳嗽導致腹內(nèi)壓顯著增高。③吸煙、飲酒。④免疫抑制劑等。以上這些因素共同作用于原本已存在黏膜供血不足、細胞更新異常的潰瘍面，使病變加深而引起穿孔。胃潰瘍穿孔多發(fā)生于慢性潰瘍的病理基礎之上。胃潰瘍活動期病變可逐漸加深，侵蝕胃壁，由黏膜至肌層，再至漿膜終至穿孔。

3.2 消化性潰瘍穿孔的診斷 腹部立位片出現(xiàn)膈下游離氣體為診斷依據(jù)。但不能僅僅依靠這種表現(xiàn)診斷，應結合大多數(shù)潰瘍性穿孔患者可見劇烈腹痛，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，肝相對濁音界消失或縮小，腸鳴音減弱或消失的臨床特征病史和輔助檢查綜合判斷，腹腔穿刺可見消化液或食物殘渣。

3.3 手術適應證 參考孫靖中［4］主編的《普通外科手術規(guī)范及典型病例點評》，胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術手術適應證為:①患者年齡輕、病史短、空腹穿孔、癥狀輕、無梗阻及出血等并發(fā)癥，未經(jīng)過系統(tǒng)潰瘍病治療者。②穿孔已超過12 h，腹腔污染嚴重，不宜行胃大部切除者。③患者高齡，全是狀況差和/(或)合并有嚴重的心肝肺腎疾患，不能耐受大手術者。④穿孔較小，邊緣柔軟、瘢痕不嚴重，估計穿孔縫合后不致出現(xiàn)十二指腸狹窄而導致食物通過困難者。對于:①穿孔在8 h內(nèi)或雖超過8 h，腹腔污染不嚴重。②慢性潰瘍，曾接受內(nèi)科治療，或治療期間穿孔。③十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者采取胃大部切除術治療［1］。

本組研究根據(jù)患者病情及輔助檢查綜合診斷，經(jīng)確診后根據(jù)患者病情及手術適應證，選取相應的手術治療方式，臨床治愈率100%，消化性潰瘍修補術后出現(xiàn)5例再次行Ⅱ期胃大部分切除術者，經(jīng)再次治療后治愈。消化性潰瘍穿孔行胃大部分切除術組未見復發(fā)性潰瘍。臨床療效顯著，值得推廣。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:427-428.

［2］楊志偉，李娜.130例消化性潰瘍急性穿孔臨床分析.中國醫(yī)藥指南，2009，7(23):44-45.

［3］皮執(zhí)民.消化外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:359-360.

［4］孫靖中.普通外科手術規(guī)范及典型病例點評.濟南:山東科學技術出版社，2005:153-155.