醫(yī)院門診處方處方點評實踐與體會

劉芳

衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》中要求:“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合格處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)”［1］。我院從2008年制定了“處方點評制度”和“處方評價標準”，由臨床藥師每月對全院處方進行抽查評價，并通過業(yè)務(wù)部在《醫(yī)療護理質(zhì)量簡報》上通報。上述方法堅持3年來，我院門診處方書寫質(zhì)量與合理用藥水平逐年提高，我院處方合格率從2008年的92.56%上升到2009年的95.65%、2010年的98.68%，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集兗州市鐵路醫(yī)院2008～2010年門診處方共25965張。

1.2 方法 由臨床藥師每月隨機抽取1～2 d的處方進行評價;內(nèi)容包括統(tǒng)計不合格處方張數(shù)和處方合格率;填寫不合格處方登記表，對不合格處方進行登記(登記項目包括科室、處方醫(yī)師、不合格內(nèi)容等);從中隨機抽查100張?zhí)幏教顚憽短幏近c評工作表》，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警;對處方抽查情況及不合格處方內(nèi)容進行匯總分析，并寫出處方分析評價，評析醫(yī)師處方質(zhì)量。業(yè)務(wù)部每月在《醫(yī)療護理質(zhì)量簡報》上通報處方抽查結(jié)果及處方分析評價內(nèi)容。

2 評價方法

臨床藥師通過對處方書寫規(guī)范性和用藥合理性兩個方面進行評價。

2.1 處方書寫評價

2.1.1 處方前記書寫評價 處方前記包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診號、科別、臨床診斷、開具日期。我院處方抽查中關(guān)于處方前記存在的問題主要有:處方前記書寫缺項，如無年齡、無診斷或診斷不明確，使藥房在處方調(diào)配時很難履行合理用藥方面的監(jiān)督責(zé)任，從而出現(xiàn)誤用等藥源性糾紛。造成這些問題的主要原因包括:醫(yī)師對現(xiàn)行《處方管理辦法》內(nèi)容學(xué)習(xí)不夠、重視不夠，安全意識、責(zé)任意識不到位。

2.1.2 處方正文書寫評價 處方正文應(yīng)分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量，現(xiàn)行《處方管理辦法》還要求開具藥品時使用藥品通用名。處方正文存在用商品名或別名開具處方現(xiàn)象，劑型、劑量缺項或不清;處方修改處無醫(yī)師簽名或有簽名無修改日期。如:處方上書寫“硫酸嗎啡緩釋片1盒”，正確的書寫應(yīng)為“硫酸嗎啡緩釋片0.03 g×10片×1盒”，而部分處方只寫1盒，無規(guī)格和數(shù)量。再如處方書寫“倍他樂克片”，正確的書寫應(yīng)寫其通用名稱“酒石酸美托洛爾片”。

2.1.3 處方后記書寫評價 處方后記包括醫(yī)師簽名或者加蓋專用章，藥品金額，審核、調(diào)配、核對發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用章。主要問題表現(xiàn)在醫(yī)師簽字不規(guī)范、簽名潦草無法辨認，處方無調(diào)劑藥師和核發(fā)藥師簽名或由同一人簽名。處方后記需醫(yī)師和調(diào)劑藥師、核發(fā)藥師簽名，但由于某些原因(如患者太多等)使得簽名不完整或忘記簽名，一旦發(fā)生問題，則可能帶來糾紛與麻煩，應(yīng)引起醫(yī)藥工作者的重視。

2.2 處方用藥合理性評價 依據(jù)《處方管理辦法》中對藥師審核處方用藥適宜性的七條原則，參考藥品使用說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等對處方用藥合理性進行系統(tǒng)分類和評價。

2.2.1 規(guī)定必須做皮試的藥品未注明皮試結(jié)果 對于必須做皮試的藥品，患者做過敏試驗后須注明皮試結(jié)果，以便藥師根據(jù)皮試結(jié)果決定是否發(fā)藥。如青霉素說明書上明確寫明應(yīng)用本品前需詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，經(jīng)20 min后，觀察皮試結(jié)果，呈陽性反應(yīng)者禁用。存在的問題為患者已按醫(yī)囑做過敏試驗，但處方上未標明皮試結(jié)果，此種現(xiàn)象在我院處方中還存在，應(yīng)引起重視。需做皮試的藥品還有復(fù)方泛影葡胺注射液、青霉素類抗生素、精制破傷風(fēng)抗毒素注射液等。

2.2.2 處方用藥與臨床診斷不相符 如診斷為高血壓、慢性心力衰竭，用藥為二甲雙胍緩釋片，該處方用藥明顯與診斷不符，主要原因為患者有上述2種病同時伴有糖尿病，而醫(yī)生診斷書寫不完整。

2.2.3 劑量、用法不正確 如兒科8歲患者使用注射用阿莫西林鈉，每次2.5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d。注射用阿莫西林鈉為青霉素類抗菌藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類在內(nèi)的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素及克林霉素等屬時間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時間，使其24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時間，或者一個給藥間隔內(nèi)超過MIC的時間必須大于40%～50%方可達到良好的殺菌效果，此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)(PAE)，其用藥原則是將時間間隔縮短，而不必每次大劑量給藥，一般3～4個半衰期給藥1次，日劑量分3～4次給藥［2］。阿莫西林血消除半衰期為1.08 h，小兒一日劑量應(yīng)按體重50～100 mg/kg，分3～4次給藥，門診一日量單次靜脈滴注不妥，一方面達不到有效的血藥濃度，另一方面增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和耐藥性的產(chǎn)生。

2.2.4 選用劑型與給藥途徑不合理 如硝酸甘油片用法寫為沖服，正確用法應(yīng)為舌下含服。這可能是由于我院為電子處方，醫(yī)師在選擇用法上點擊錯誤所致。

2.2.5 重復(fù)給藥現(xiàn)象 有些藥物為復(fù)方制劑，與其他藥物合用時，應(yīng)考慮藥物某些成分是否相同;有些藥物作用機制相同，沒有必要合用。例如，診斷為2型糖尿病，處方予消渴丸和格列本脲片，二者均為降糖藥，而且消渴丸是含有格列本脲的中西藥復(fù)方制劑，聯(lián)用會增強降血糖作用，并有造成低血糖的危險。

2.2.6 存在潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌 例如，診斷為泌尿系感染待查，處方予復(fù)方磺胺甲惡唑片、碳酸氫鈉片和鹽酸環(huán)丙沙星片口服。環(huán)丙沙星藥品因尿堿化劑可降低鹽酸環(huán)丙沙星在尿中的溶解度，導(dǎo)致結(jié)晶尿及腎毒性，服用環(huán)丙沙星時應(yīng)避免同用堿化劑，宜多飲水，保持24 h尿量在1200 ml以上;復(fù)方磺胺甲惡唑片可引起腎損害，發(fā)生結(jié)晶尿、血尿和管型尿，偶有患者發(fā)生間質(zhì)性腎炎或腎小管壞死的嚴重不良反應(yīng)，尿堿化藥可增強磺胺藥在堿性尿中的溶解度，使排泄增多，因此服用復(fù)方磺胺甲惡唑片宜同服碳酸氫鈉并多飲水。因此環(huán)丙沙星不宜與復(fù)方磺胺甲惡唑片和碳酸氫鈉片同服，建議更換抗菌藥物。

2.2.7 其他用藥不適宜情況例如，診斷為十二指腸球部潰瘍，處方給予雷貝拉唑腸溶片20 mg，1次/d;枸櫞酸莫沙比利5 mg，3 次/d;鋁鎂加混懸液 15 ml∶1.5 g，3 次/d;均連用 14 d(慢性病)。本病例中枸櫞酸莫沙比利為促胃腸動力藥。據(jù)《中國國家處方集》，“消化性潰瘍患者存在胃動力異常。十二指腸潰瘍時胃排空增快，而胃潰瘍時多有胃排空延緩，且胃潰瘍患者多合并十二指腸胃反流。因此不同部位(十二指腸/胃)的消化性潰瘍應(yīng)該選擇不同類型(抑動力/促動力)的胃腸動力藥?！睂τ谖笣?，胃腸促動力藥通過加強胃排空而使細菌不能在胃內(nèi)久留，可減少潰瘍創(chuàng)面感染的機會;同時也減輕食物對胃竇部G細胞和壁細胞的刺激，從而幫助減少抑酸劑的用量。枸櫞酸莫沙比利可作為輔助治療，用以消除胃竇部潴留，但顯然該藥并不適合胃排空增快的十二指腸球部潰瘍。

3 討論

3.1 我院落實處方點評制度，成效顯著，處方合格率從2008年的92.56%上升到2009年的95.65%、2010年的98.68%，達到了醫(yī)院管理年檢查有關(guān)規(guī)定處方合格率不低于95%的要求。

3.2 處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負責(zé)的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟等多方面的意義。它反映了患者的基本情況和疾病特征，處方規(guī)范書寫要求醫(yī)生在開具處方時應(yīng)認真填寫處方上的每一項。字跡潦草、缺項、錯填易造成藥師在調(diào)劑時判斷錯誤，從而影響患者用藥、延誤治療。通過處方抽查可嚴格醫(yī)生對處方書寫質(zhì)量的要求，使其盡量避免處方不規(guī)范、不標準，確保臨床用藥的安全性和有效性［3］。

3.3 藥師應(yīng)認真審核處方，調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時通知醫(yī)師。臨床藥師應(yīng)加強合理用藥督導(dǎo)檢查，定期做好處方抽查工作并進行處方點評，對不合格處方醫(yī)師要做好登記，定期總結(jié)處方中的常見問題并向臨床醫(yī)師反饋，以提高處方質(zhì)量，進一步提高合理用藥水平。將處方質(zhì)量納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，定期在全院通報，引起醫(yī)師的重視。

醫(yī)師難以全面掌握藥品的適應(yīng)證、禁忌證、規(guī)格、用法、用量等，這就要求藥師要指導(dǎo)臨床合理用藥，把好處方調(diào)劑關(guān)。藥劑人員要嚴格按照處方管理辦法的要求，在用藥適宜性的審核上下功夫。同時藥師應(yīng)加強對藥理學(xué)、藥代動力學(xué)、藥效學(xué)以及臨床相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高自己的專業(yè)知識、技術(shù)水平和溝通能力。

實踐證明藥師通過評價處方，對處方書寫規(guī)范性和用藥合理性進行評價，定期總結(jié)處方中的常見問題并向臨床醫(yī)師反饋，能促進臨床醫(yī)師提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，成績顯著。

［1］衛(wèi)生部.處方管理辦法.中華人民共和國衛(wèi)生部第53號，2007，02(14).

［2］戴自英，劉裕昆，汪復(fù).實用抗菌藥物學(xué).第2版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998.

［3］趙語，魏瑩，劉貴娟.門診處方的評價方法.中國藥業(yè)，2009，18(3):41-42.