老年內科急腹癥33例疑難病例分析

秦慧

隨著我國人口的老齡化，老年疾病已成為醫(yī)學界的熱點問題。特別是急腹癥發(fā)病率顯著增加，如處理不當后果嚴重。老年急腹癥臨床表現多不典型，鑒別診斷比較困難，故誤診率較高［1］。內科急腹癥臨床上并不少見，有的診斷比較困難，甚至收入外科病房，更有甚者被剖腹手術。為進一步認識老年患者內科急腹癥，提高診治水平，現將我院1999年3月至2009年2月診斷明確的老年內科急腹癥33例疑難病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 428例60歲以上老年急腹癥患者中，內科急腹癥156例，本組33例男21例，女12例;年齡最大87歲，最小60歲，平均78歲。

1.2 主要癥狀 腹部持續(xù)性脹痛17例、絞痛2例，持續(xù)性脹痛陣發(fā)性加劇6例，陣發(fā)性脹痛5例、絞痛3例。伴發(fā)熱17例、浮腫1例、嘔吐6例、腹部腫塊1例、腹瀉2例、頭痛12例、眼眶痛10例、腰痛6例、冷汗6例、四肢小抽搐1例、少尿12例、多尿15例。

1.3 主要體征 T＞38℃10例、＞39℃7例，BP＜11/5 kPa 10例。酒醉貌13例，面色蒼白9例，眼瞼及雙下肢凹陷性水腫1例，球結膜充血14例，瞳孔縮小4例，軟愕及皮膚出血點12例，酮味5例，呼吸深大5例，HR ＞110次/min 10例，腹部壓痛20例，肝肋下＞l cm 6例，脾肋下1 cm 1例、臍下三指1例，淺表淋巴結腫大2例。

1.4 主要實驗室資料 WBC＞10 109/L21例，Hb＜70 g/L 2例，血小板＜100×109/L16例，血糖 ＞11.1 mmol/L 2例，＞27 mmol/L 5例，總膽固醇9 mmol/L 1例，代謝性酸中毒11例，抗HFRS抗體1∶160以上5例，ChE＜30 U(正常值30～80 U)4例，ALT＞60 U(正常值40 u)4例，血漿白蛋白15 g/L1例，血、骨髓有異常組織細胞1例。蛋白尿17例，24/h尿蛋白6 g1例，血尿12例，酮尿5例，糖尿5例。心電圖：ST段抬高2例，異常Q波1例。胸片：右上肺條索狀邊界不清陰影1例。病理：淋巴瘤2例。

2 討論

本組病例幾經周折均診斷明確，以腎綜合征出血熱(HFRS)最多，占44.1%，其他分別是酮癥酸中毒5例，急性有機磷農藥中毒(AOPP)5例，淋巴瘤2例，心肌梗死(以下稱心梗)2例，過敏性紫癱1例，癲癰(EP)1例，急性肝炎1例，惡性組織細胞病(以下稱惡組)1例，腎病綜合征(NS)1例。

黃桂梅等報道 HFRS35例，腹痛16例，占46%［2］，可見HFRS腹痛表現并不少見。從本組HFRS腹痛的情況看，以持續(xù)性脹痛為多，其他為陣發(fā)性脹痛和持續(xù)性脹痛陣發(fā)性加劇。部位均主訴不清楚，忽而這里，忽而那里，其他病例也是如此。因此，需注意腹痛的性質、部位、壓痛及反跳痛存在著一定的人為因素，尤其是農民文化較差者。本組曾4例訴膽囊區(qū)壓痛，2例訴麥氏點壓痛，分別被誤診為膽囊炎和闌尾炎，其中3例收入外科病房，1例行闌尾切除術，術中才發(fā)現誤診。另外2例入院后2 d出現少尿，請內科會診才確診為HFRS。

從伴隨癥狀分析，17例發(fā)熱者15例是HFRS，1例是惡組，1例是酮癥酸中毒。浮腫為NS。頭痛、眼眶痛、腰痛為HFRS，需要一提的是，HFRS急腹癥表現的患者，腰痛似乎不明顯，是否被腹痛掩蓋，有待進一步觀察。少尿1例是惡組，1例是NS，余下為HFRS。多尿為HFRS。冷汗5例為AOPP，1例為心梗。四肢小抽搐為EP。腹部腫塊為淋巴瘤。

從體征上分析，低血壓1例是惡組，1例是NS，余下為HFRS。酒醉貌、球結膜充血為HFRS所特有。全身凹陷性水腫為NS。面色蒼白4例為AOPP，2例為心梗，1例為過敏性紫斑，1例為惡組。瞳孔縮小為 AOPP，皮膚黏膜出血點為HFRS和過敏性紫癱。酮味、呼吸深大為酮癥酸中毒。肝腫大為惡組和HFRS，脾腫大為淋巴瘤和惡組，淋巴結腫大為淋巴瘤。

本組AOPP3例是進食有機磷農藥殘留的蔬菜，2例是進食使用有機磷農藥包裝箱木板制造的鍋蓋所煮的米飯。會診時發(fā)現瞳孔縮小，懷疑AOPP，檢查ChE確診。1例瞳孔不縮小，ChE不降低是根據和家人共同用餐后同時發(fā)病，癥狀相似，試用阿托品后癥狀緩解而確診。

NS腹痛可能是腸系膜血管血栓形成，引起腸缺血性痙攣，由于當時未作進一步檢查，在此只能推測。1例肝炎表現為腹痛，查ALT250u確診。2例淋巴瘤其中1例陣發(fā)性腹部脹痛1個月，另1例反復陣發(fā)性腹部脹痛9個月，腹痛時均難以忍受，查淺表淋巴結腫大，其中1例腹股溝2 X 3 cm大小，質中。遺憾的是，幾次就診于內科，病史均無淋巴結腫大記載，就因脾腫大診斷為門脈高壓，最后收入外科行脾臟切除術，術后病理報告淋巴瘤。本組1例腹痛性EP，病史中有糖尿病史，可能糖尿病所致，因為糖尿病所致的EP發(fā)作常為局限性發(fā)作。近年來，使用單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)及正電子發(fā)射斷層掃描可發(fā)現常規(guī)手段(包括CT及MRI)不能發(fā)現的病灶，提高EP表現不典型的診斷率。

本組5例酮癥酸中毒患者，均為農村老年人，他們衛(wèi)生意識淡薄，醫(yī)療條件差，平時沒有健康檢查，發(fā)現不了糖尿病。還有農村人勞動強度大，平時主食量就大，飲水量也多，因此，得糖尿病后“三多一少”癥狀也就顯得不明顯，很容易漏診。在感染、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累和受寒等情況下，誘發(fā)了酮癥酸中毒，出現腹痛。這種患者診斷比較困難，而且治療中往往會用含糖的液體，使病情加重，本組1例就因此而死亡。因此，對老年人不明原因的腹痛在進行輸液前，應檢查血糖，以免發(fā)生不良后果。

本組病例首診均不能確診，分析首診不能確認的原因：①由于認識不足，醫(yī)生不知道某些疾病的特殊臨床表現，比如HFRS的急性腹痛，酮癥酸中毒的腹部癥狀。②綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生缺乏全科知識，如本組1例HFRS因腹痛就診于外科，其實該患者HFRS的臨床特征都有，就是由于缺乏全科知識，被誤診為膽囊炎，次日會診被內科確診。③忽略了附加癥狀，本組病例大多數都有伴隨癥狀，如HFRS的頭痛、眼眶痛等。由于醫(yī)生只注意腹痛，忽略了這些附加癥狀，造成不能確診。④體格檢查不全面，如本組AOPP的患者，醫(yī)生體檢未查瞳孔，腹部倒反復檢查多次。⑤診斷時缺乏全面分析病情，如上述提及到那位因麥氏點壓痛，進行闌尾切除術的患者，次日ATL65u被診斷為急性肝炎，胸片報告右上肺條索狀邊界不清陰影，又診斷為肺結核，發(fā)現蛋白尿后馬上改診為HFRS，少尿后轉我院，血、骨髓找到異常組織細胞才確診為惡組。因此對這種有多器官、多系統(tǒng)臨床表現的病例，不能用一般的炎癥，要考慮到腫瘤、結締組織病、血液病或其的特殊感染。

綜上所述，內科急腹癥疑難病例，簡單又復雜，要提高診斷水平，關鍵還是提高認識和加強責任心。

［1］黃筵庭.外科急腹癥.//吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：933.

［2］黃桂梅，鄧友，鄧練貴，等.流行性出血熱35例臨床分析.新醫(yī)學，1997，28(2)：134-135.