橋腦出血臨床診治體會(附13例臨床分析)

楊孝東 林斌 齊國豪

橋腦出血常常起病急驟，病情進展迅速，較顱內(nèi)其他部位出血病死率更高，隨著影像學(xué)的發(fā)展，人們對橋腦出血的診斷及預(yù)后有了進一步認識?，F(xiàn)將我科2007～2010年收治的橋腦出血患者13例進行回顧性分析，旨在提高認識，為臨床醫(yī)生判斷病情及預(yù)后，更好地與患者家屬溝通，制定合理的救治方案提供參考。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男12例，女1例，年齡34～76歲，平均53.3歲;高血壓病史9例;發(fā)病狀態(tài):活動7例，休息1例，飲酒2例，打牌2例，用力小便1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病時間0.5～236 h，平均(22.6±217.3)h;頭痛2例;意識障礙11例;血壓大于200/100 mm Hg 9例，140～199/90～109 mm Hg 3例，正常1例;構(gòu)音障礙2例;昏迷10例，嗜睡1例，清醒2例;去大腦強直4例;高熱4例;并發(fā)中樞性呼吸衰竭10例，消化道出血3例，肺炎3例，急性腎功能不全2例，腦心綜合征3例;死亡9例，發(fā)病至死亡時間9～74 h，平均(30.7±22.9)h。

1.3 顱腦CT檢查 橋腦基底部出血1例，出血量約4.6 ml;橋腦被蓋部出血3例，出血量約1.8～3.0 ml，平均(2.27±0.43)ml，破入腳間池1例;橋腦基底-被蓋部出血9例，出血量約2.6～9.2 ml，平均(6.04±1.53)ml，血腫多位于橋腦中央，累及延髓3例，累及中腦1例，累及小腦1例，破入四腦室2例。

2 治療及預(yù)后

入院后給予先后甘露醇、甘油果糖、呋噻米、人體白蛋白等脫水降顱內(nèi)壓，硝普鈉控制血壓，抗生素及質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防感染、消化道出血，維持水、電解質(zhì)平衡及對癥支持治療。10例中樞性呼吸衰竭給予機械輔助呼吸，治愈1例，死亡9例;交叉性癱瘓4例，肢體肌力3級以上。死亡病例中出血量大于4 ml 8例，小于4 ml 1例;橋腦基底-被蓋部出血8例，橋腦基底部出血1例;血壓大于200/100 mm Hg 9例，早期并發(fā)癥9例。

3 討論

3.1 病因 本組資料分析結(jié)果提示高血壓仍是橋腦出血的主要病因之一，活動、飲酒、激動、用力小便等是橋腦出血的常見誘因，根據(jù)國內(nèi)外文獻報道［1～3］，其主要原因是高血壓動脈硬化致粟粒樣動脈瘤破裂所致。因為旁正中動脈，長、短旋動脈從基底動脈橋腦段分出時都與之成直角走向，長期受血流沖擊，易形成動脈瘤。

3.2 死亡原因 ①出血部位及出血量:橋腦基底-被蓋部出血量相對基底部或被蓋部出血量大，一方面累及相鄰的組織，血腫或水腫刺激到延髓上端網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背外側(cè)部的血管收縮中樞導(dǎo)致血壓顯著升高，血腫可進一步擴大，本組一例出血量約1.8 ml，但血壓256/130 mm Hg，臨床癥狀加重死亡，可能與此有關(guān);另一方面刺激自身的呼吸調(diào)節(jié)中樞或延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腹背側(cè)的吸呼氣中樞，引起呼吸抑制，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭。②早期并發(fā)癥昏迷導(dǎo)致舌根后墜、嘔吐物誤吸及痰液堵塞引起呼吸道不通暢，引起吸入性肺炎或墜積性肺炎，應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，使胃黏膜小血管收縮，因缺血、缺氧致糜爛出血［4］。臨床報道橋腦基底-被蓋部出血死亡率近100%［5，6］，本組資料顯示橋腦基底部、基底-被蓋部出血量大于4 ml，同時伴有血壓大于200/100 mm Hg、中樞性呼吸衰竭、早期并發(fā)癥者死亡率高達100%，與臨床報道相符。橋腦被蓋部供血動脈行程長，所以出血量相對少，其后為四腦室，緩沖空間大，出血后對延髓壓迫較輕，也不易引起腦積水，故相對死亡率低。

3.3 治療 對于重癥患者，內(nèi)科保守治療效果差，死亡率高，一般常規(guī)給予脫水降顱內(nèi)壓、控制血壓、維持水、電解質(zhì)平衡及對癥支持、預(yù)防并發(fā)癥等治療，特別伴有呼吸衰竭的患者，及時的氣管切開，機械輔助呼吸是必要的。外科手術(shù)治療具有一定療效，可以嘗試，手術(shù)指征［7，8］:①年輕無高血壓病史，明確橋腦出血而無腦干功能衰竭征象者。②病情進展經(jīng)內(nèi)科保守治療療效不明顯者。③明確血腫位于腦干被蓋部者。④血腫位于橋腦基底部或累及延髓，手術(shù)風(fēng)險明顯增大，效果不佳。

綜上所述，橋腦出血病情重，病死率高，死亡的主要原因與橋腦出血的部位、出血量多少及有無累及鄰近組織、入院時血壓水平、早期的并發(fā)癥等相關(guān)，故應(yīng)綜合治療，改善預(yù)后。平時應(yīng)加強高血壓的一、二級預(yù)防，加強高血壓病的宣教工作，減少發(fā)病率。

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