眼燒傷的機(jī)制及其護(hù)理方法

王睿菁 馬欣榮 趙東紅 審校 李 江

1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院整形美容外科，山東濟(jì)南 250031；2.解放軍71407部隊衛(wèi)生隊，河南新鄉(xiāng) 453000

據(jù)調(diào)查，燒傷中約13%為眼燒傷[1]。眼燒傷包括熱力燒傷、化學(xué)燒傷和輻射燒傷，其中熱力燒傷和化學(xué)燒傷最為常見?；瘜W(xué)燒傷即化學(xué)物質(zhì)與眼接觸引起眼部組織的損傷，最常見的為酸性燒傷和堿性燒傷。

本研究對眼燒傷的病因、致傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理方法進(jìn)行綜述。

1 病因

1.1 熱力燒傷

是一種高溫物質(zhì)直接接觸眼表所造成的視功能損傷性眼病。致熱源包括：火焰、開水、熱油、蒸汽等。常與面部或全身皮膚燒傷合并存在。

1.2 化學(xué)燒傷

①酸性燒傷：常見酸性致傷物質(zhì)為硫酸、硝酸、鹽酸等。②堿性燒傷：常見堿性致傷物質(zhì)為氫氧化鈉（苛性鈉）、氧化鈣（生石灰）、氫氧化鈣（熟石灰）、氨水、水泥（硅酸鈣）等。

1.3 輻射燒傷

常見輻射性致傷物質(zhì)包括電磁譜中各種輻射線，如微波、紅外線、可見光、紫外線、X線、γ射線等。

2 機(jī)制

2.1 熱力燒傷

出現(xiàn)熱力燒傷時會反射性出現(xiàn)眼瞼閉合，故眼瞼燒傷較眼球燒傷多。但如果距離致熱源較近或其他原因造成眼瞼未及時閉合時，會發(fā)生角膜及結(jié)膜的燒傷。熱力燒傷常嚴(yán)重毀損角膜、結(jié)膜甚至全眼球。損害程度與接觸物的溫度和接觸的時間呈正相關(guān)。

高溫金屬損害重，可使眼球毀形完全喪失功能；而一般熱接觸傷損害較輕，多為角膜表淺損害和結(jié)膜水腫。

2.2 化學(xué)燒傷

酸為水溶性物質(zhì)，與組織接觸后短時間內(nèi)即可形成瘢痕痂膜，不再破壞深層結(jié)構(gòu)，故損傷程度較輕；堿為脂溶性物質(zhì)，與組織接觸后可使組織皂化，形成膠樣的堿性蛋白化合物，可穿透角膜破壞深層組織，引起虹膜睫狀體炎、白內(nèi)障或青光眼等，甚至出現(xiàn)眼球萎縮。

2.3 輻射燒傷

2.3.1 紅外線損傷 紅外線的波長較長，具有較強(qiáng)的穿透能力，能夠進(jìn)入透明介質(zhì)直達(dá)眼內(nèi)。造成眼內(nèi)晶體受到熱效應(yīng)損害形成白內(nèi)障，嚴(yán)重時亦可損傷后極部黃斑。

2.3.2 可見光損傷 大量而強(qiáng)烈的可見光射入眼內(nèi)，可造成日蝕性視網(wǎng)膜病變，使視力受到不同程度的損傷。嚴(yán)重者出現(xiàn)視物變型、頭痛、中央暗點、視力可跌至0.1。

2.3.3 紫外線損傷 紫外線的波長短，具有光化學(xué)作用，可使蛋白質(zhì)凝固變性導(dǎo)致角膜上皮壞死脫落。反復(fù)發(fā)生可造成角膜云翳、斑翳、白斑等。

2.3.4 離子輻射損傷 離子輻射對眼組織可造成3種不同效應(yīng)的損傷：熱損傷、光電損傷和離子損傷。其損傷程度，取決于效應(yīng)的種類、輻射波長、輻射照射時間、輻射強(qiáng)度、輻射距離和反應(yīng)性強(qiáng)弱。

2.4.5 核爆損傷 在核爆瞬間，若眼睛在未受任何防護(hù)的情況下直視火球。此時即有大量可見光和紅外線進(jìn)入眼內(nèi)，通過眼球屈光系統(tǒng)，聚焦于視網(wǎng)膜，使視網(wǎng)膜單位面積上所受的實際光沖量較聚焦前大為增加。使得不足以造成皮膚燒傷的光沖量，引起眼底視網(wǎng)膜燒傷。

3 臨床表現(xiàn)

眼燒傷按Poper-Hall分度法[2]：Ⅰ度為角膜上皮損傷，無結(jié)膜缺血；Ⅱ度為角膜模糊，但能看清虹膜紋理，角膜緣缺血少于1/3；Ⅲ度為全角膜上皮缺失，基質(zhì)模糊，虹膜依稀可見，角膜緣缺血1/3～1/2；Ⅳ度為角膜渾濁，角膜緣缺血大于1/2?；佳蹅笄謇硗戤愇锖蠹纯膳卸ǚ侄萚3]。

3.1 熱力燒傷

熾熱物質(zhì)接觸灼傷史。眼瞼皮膚可出現(xiàn)程度不等的損傷，如紅腫、結(jié)膜水腫、水皰、缺血壞死、角膜混濁、鞏膜壞死穿孔、眼內(nèi)容物脫出、繼發(fā)感染而失明等。根據(jù)病程，將角膜熱燒傷分成3期[4]：①急性期，燒傷時間3 d內(nèi)，主要表現(xiàn)為結(jié)膜、角膜的急性壞死，癥狀出現(xiàn)疼痛及眼部刺激癥狀；②營養(yǎng)紊亂期，燒傷后3 d～3周，主要表現(xiàn)壞死組織液化、自融，合并感染，隨后長入新生血管，部分組織恢復(fù)，反應(yīng)逐漸減輕；③瘢痕期，燒傷3周后，出現(xiàn)角膜白斑形成、角膜血管化、瞼球粘連、假性胬肉生長等。

3.2 化學(xué)燒傷

3.2.1 酸性燒傷 酸性燒傷的創(chuàng)面較淺，邊界清楚，壞死組織較易脫落和修復(fù)。濃硫酸吸水性強(qiáng)，可使有機(jī)物變炭黑色；硝酸創(chuàng)面，初為黃色后轉(zhuǎn)變黃褐色；鹽酸腐蝕性較差，亦呈黃褐色。有機(jī)酸中以三氯醋酸的腐蝕性為最強(qiáng)，可以使組織呈白色壞死。3.2.2 堿性燒傷 堿性燒傷發(fā)展快，病程長，并發(fā)癥多，預(yù)后不良，是一個復(fù)雜而漫長的病理過程。堿性燒傷分為3期。①急性期：燒傷后數(shù)秒鐘至1周。表現(xiàn)為角膜、結(jié)膜上皮壞死、脫落和結(jié)膜水腫缺血、角膜基質(zhì)層水腫混濁，角膜緣及附近血管廣泛血栓形成、出血。甚至可有急性虹膜炎，以至前房出現(xiàn)大量絮狀滲出。重度堿燒傷者角膜呈瓷白色，無法窺及眼內(nèi)組織情況，由于虹膜及睫狀體缺血壞死，房水分泌減少，眼壓明顯降低。②修復(fù)期：大體在傷后7 d ～ 2周末角膜上皮開始再生，新生血管漸侵入角膜，虹膜炎趨向靜止。③并發(fā)癥期：在燒傷后2周進(jìn)入并發(fā)癥期，常有反復(fù)持久的無菌性角膜潰瘍，導(dǎo)致角膜穿孔。

瞼球結(jié)膜的壞死組織脫落后產(chǎn)生瘢痕愈合，形成皺縮，穹窿縮短或消失，瞼球粘連或形成角膜白斑、肉樣血管翳，甚至發(fā)生眼瞪閉鎖，發(fā)展成眼球干燥、葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼或眼球萎縮等。

3.3 輻射燒傷

3.3.1 紅外線損傷 紅外線白內(nèi)障的典型病理變化多從后極部開始，最初常出現(xiàn)晶體后皮質(zhì)小墨漬樣車輪狀或盤狀混濁，亦可變性蛛網(wǎng)狀混濁，中心處有閃光樣結(jié)晶，具有混濁薄、邊界清的特點。前囊的淺層可表現(xiàn)剝落，游離卷曲或前房閃輝。眼底檢查時，病變多局限于黃斑，輕者黃斑部變暗，重者則出現(xiàn)水腫隆起，典型者黃斑中心凹有黃白小點，重者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離。

3.3.2 可見光損傷 有觀察日蝕或注視太陽光病史。日蝕性視網(wǎng)膜病變癥狀主要為，耀光感、繼之羞明、光幻覺以及色覺異常。24 h后，飄動黑影成為致密暗點，可為短暫或永久性中心暗點。嚴(yán)重者視力可下降至0.1以下。

3.3.3 紫外線損傷 由于紫外線波長短能量高，該輻射的危害即是最烈的光輻射。研究表明，紫外線的有害效應(yīng)主要是由于紫外線對脫氧核糖核酸造成的。最有害的效應(yīng)是細(xì)胞致死，其他的效應(yīng)還包括致突變、致癌、干擾DNA、核糖核酸和蛋白質(zhì)的合成、細(xì)胞分裂的延遲以及在通透性和能動性上的變化等。因此可引起光致角膜炎、光致結(jié)膜炎、白內(nèi)障等。

3.3.4 離子輻射損傷 發(fā)病緩慢，有與射線接觸史。眼部表現(xiàn)主要為：眼瞼上，皮膚線斑、脫毛、放射性皮炎、皮膚潰瘍、癌；結(jié)膜上，水腫、充血、壞死、血管阻塞膨脹成串珠狀；角膜上，知覺減退、知覺消失、點狀上皮剝脫、潰瘍、壞死、血管新生；虹膜上，炎癥、萎縮；視網(wǎng)膜上，血管擴(kuò)張。嚴(yán)重時可致視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血和脫離等，亦可出現(xiàn)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視乳頭水腫等，還可損傷晶體引起電離性白內(nèi)障。

4 治療原則

眼部化學(xué)燒傷的治療可分早期及晚期兩個階段。早期主要是急救和防止壞死病變進(jìn)一步擴(kuò)展，恢復(fù)傷區(qū)組織營養(yǎng)，防止感染，減少并發(fā)癥和后遺癥。晚期針對后遺癥進(jìn)行治療，如眼球粘連、瘢痕、肉樣血管翳、角膜白斑及眼干燥等。

4.1 急救和早期治療

立即清除有毒物質(zhì)，減輕組織反應(yīng)。

4.1.1 沖洗 應(yīng)分秒必爭，清除化學(xué)性物質(zhì)，盡量減輕燒傷程度。一切化學(xué)燒傷均應(yīng)就地用干凈水清洗眼部。經(jīng)急救后再送醫(yī)院救治。高錳酸鉀液釋放活性氧，具有解毒防腐作用。入院后可用1︰20 000濃度的高錳酸鉀溶液，沖洗10～15 min。但此種解毒防腐作用，僅在傷后幾分鐘內(nèi)完成才有效。每日換藥時均應(yīng)進(jìn)行沖洗，直到壞死組織脫凈為止。對堿燒傷者，可加用1.0%～2.5%依地酸二鈉液沖洗，以排出滲入角膜的鈣質(zhì)。并用膠原溶解酶抑制劑頻頻滴眼，治療堿燒傷的角膜潰瘍。

4.1.2 結(jié)膜下注射 血清具有稀釋毒物、分離組織、阻止燒傷向深部滲透的作用，亦可改善角膜營養(yǎng)，促進(jìn)組織再生，防止瞼球粘連。

4.1.3 前房穿刺 應(yīng)在傷后1～2 h內(nèi)進(jìn)行。前房穿刺不僅能夠排除有毒物質(zhì)，對新產(chǎn)生的房水亦有消炎和營養(yǎng)作用，有助于受傷組織修復(fù)。

4.1.4 結(jié)膜切開術(shù) 結(jié)膜放射狀切開，結(jié)膜下略作分離和沖洗，以放出結(jié)膜下堿性液體，到達(dá)解毒、減張、改善角膜供血之目的。

4.1.5 結(jié)膜下中和注射 酸燒傷時可注射5%磺胺嘧啶鈉溶液。堿燒傷時可注射5%維生素C。維生素C不僅起中和作用，且與角膜的膠原合成有密切關(guān)系。

4.1.6 抗炎預(yù)防感染 堿燒傷后應(yīng)注意抗炎及預(yù)防繼發(fā)感染。局部使用抗生素及阿托品散瞳，7 d內(nèi)口服皮質(zhì)類固醇及非激素抗炎藥物對減輕角膜水腫及前房滲出有一定作用，但局部應(yīng)忌用皮質(zhì)類固醇，以免加重角膜潰瘍甚至穿孔，引起繼發(fā)細(xì)菌和毒菌感染。

4.1.7 膠原溶解酶抑制劑 延緩或阻止角膜潰瘍的發(fā)生，高濃度的膠原酶抑制劑對角膜有一定毒性，可致角膜水腫混濁，并延遲上皮形成。膠原酶抑制劑應(yīng)在傷后2周開始應(yīng)用。

4.1.8 結(jié)膜或黏膜移植 大面積的重度化學(xué)燒傷，切除壞死的結(jié)膜及表層鞏膜，移植另眼的結(jié)膜或自體黏膜可防止角膜穿孔和瞼球粘連，因新鮮組織的活組織是新生血管的良好基礎(chǔ)，移植的結(jié)膜或黏膜可起橋梁作用。加速受傷組織和血管的再生，增進(jìn)營養(yǎng)。一般認(rèn)為黏膜移植最好在傷后48～72 h進(jìn)行。為預(yù)防瞼球粘連，結(jié)膜囊內(nèi)涂布大量抗生素眼膏，涂時以玻璃棒分離上下穹窿部。

4.1.9 角膜移植 即將穿孔的角膜潰瘍行可治療性板層角膜移植。

4.2 眼部化學(xué)燒傷的晚期治療

4.2.1 消除瞼球粘連 嚴(yán)重的堿燒傷廣泛破壞了結(jié)膜的環(huán)狀細(xì)胞及淚腺管口，使淚液減少或缺如，而產(chǎn)生眼干燥及瞼球粘連。采用親水軟接觸鏡，配合人工淚液點眼及淚小點封閉，能減輕眼干燥癥狀。

4.2.2 角膜移植 堿燒傷后的角膜移植具有很大危險性且并發(fā)癥多。移植片感染、傷口愈合不良、排斥反應(yīng)后移植片自溶、遷延性葡萄膜炎及眼球萎縮等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥均有可能發(fā)生。

5 護(hù)理方法

眼化學(xué)性燒傷是眼外傷中較為嚴(yán)重的一種創(chuàng)傷。眼作為一個全身暴露器官，在生產(chǎn)過程及日常生活中，雙目注視，容易受到外傷。由于眼在解剖學(xué)上的許多特殊性，故燒傷后的護(hù)理較一般體表燒傷顯得更為復(fù)雜且重要。良好的眼部護(hù)理與患者的生存質(zhì)量密切相關(guān)[5]。根據(jù)對多個病例護(hù)理中的體會，如下幾個護(hù)理方面，在眼部的燒傷康復(fù)中需要受到重視。

5.1 通知及資料收集

患者住院后，應(yīng)馬上向患者本人或知情者了解患者在現(xiàn)場的處理情況，核對燒傷物質(zhì)的化學(xué)性質(zhì)[6]。

5.2 沖洗

這是治療中十分關(guān)鍵的一步。目的是去除眼部組織表面的化學(xué)物質(zhì)，以最大化的減少組織損傷。除了在受傷現(xiàn)場用水沖洗外，對受傷后24 h以內(nèi)的入院患者，亦應(yīng)立即用生理鹽水沖洗，沖洗液不得少于2 000 mL，沖洗時間不少于20 min。如患者出現(xiàn)疼痛、眼瞼痙攣，可滴用2%丁卡因滴眼液以減輕痛苦，并有利于得到患者的配合。隨后用翻瞼鉤拉開上下眼瞼，暴露上下穹窿部充分沖洗。沖洗時應(yīng)動作輕巧，盡可能減少操作帶來的進(jìn)一步損傷。若為堿性燒傷，可用4%依地酸二鈉溶液沖洗。若為酸性燒傷可用2%碳酸氫鈉沖洗，以求最大限度地恢復(fù)眼內(nèi)pH值。

5.3 常規(guī)護(hù)理

5.3.1 急性壞死期護(hù)理（傷后3 d內(nèi)） 給患者創(chuàng)造一個舒適、安靜的環(huán)境，避免強(qiáng)光刺激患眼。對于疼痛明顯的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。在平時治療與護(hù)理操作中，避免壓迫眼球，防止角膜穿孔[7]。局部使用眼藥時動作要輕柔，勿壓迫眼球。

對眼瞼高度水腫者，點眼時要將上、下瞼充分分開，確保眼藥水滴入眼內(nèi)，使眼藥可達(dá)到穹窿部，并囑患者緩慢轉(zhuǎn)動眼球，這樣做不僅使藥物均勻散布于眼球表面，而且提高了藥效，同時也可防止瞼球粘連。

5.3.2 炎癥及營養(yǎng)紊亂期護(hù)理（傷后3 d～3周） 此期最易并發(fā)感染、角膜穿孔、虹膜炎等。因此護(hù)理時就更加困難。需做到以下幾點：①由于眼睛分泌物較多，點眼前應(yīng)先用無菌棉輕擦拭分泌物，做沖洗后再點滴眼液。點滴眼液時采用多點位點眼，保證藥液與眼組織充分接觸，發(fā)揮最大藥效。同時點兩種以上滴眼液時應(yīng)間隔3～5 min，先滴刺激性弱的藥物后滴刺激性強(qiáng)的藥物，先點眼藥后涂眼膏。②嚴(yán)密觀察眼部病情變化，做出正確判斷：發(fā)現(xiàn)可疑角膜穿孔，或出現(xiàn)角膜穿孔先兆時，如角膜壞死組織脫落、變薄、變透明時，應(yīng)及時報告醫(yī)師。③為防止瞼球粘連，定期用無菌玻璃棒插入上下穹窿部分離。分離前應(yīng)先檢查無菌玻璃棒的完整性，確保兩端光滑。

5.3.3 組織修復(fù)期（受傷3周以后） 傷后2～3周開始，形成了不同程度的角膜渾濁、粘連性白斑，瘢痕性或肉樣血管翳、瞼球粘連。此期仍應(yīng)做到密切觀察，警惕并預(yù)防角膜穿孔、虹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。點眼藥時勿對眼部組織造成機(jī)械性損傷。注意患者的心理變化，教導(dǎo)患者正確對待瘢痕，為Ⅱ期手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

5.4 心理護(hù)理

由于患者受到意外突襲，精神上往往承受著巨大的壓力，擔(dān)心眼睛預(yù)后情況?；颊弑憩F(xiàn)為焦慮、沉默寡言、情緒極度低落。護(hù)士應(yīng)充分發(fā)揮主觀能動性，除加強(qiáng)眼部護(hù)理外，還需積極與患者溝通，耐心細(xì)致地解釋患者提出的問題，對患者進(jìn)行必要的健康教育，使他們了解相關(guān)的醫(yī)療知識，勸導(dǎo)他們相信科學(xué)以求積極配合治療，達(dá)到更好恢復(fù)的目的。對患者出現(xiàn)的疼痛等不適癥狀，護(hù)士要做出積極的反應(yīng)，并根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)處理。

5.5 飲食

囑患者食用高熱量、高蛋白、多維生素、易消化食物，禁食帶有刺激性和難以咀嚼的食物，忌煙、忌酒、忌濃茶，以保持大便通暢[8-10]。

眼部燒傷的早期護(hù)理常常關(guān)系到患者傷愈后的生存質(zhì)量。因此，要求護(hù)士具有高度的責(zé)任心以及過硬的護(hù)理技巧。宏觀上，充分認(rèn)識到整個病程中眼部護(hù)理及病情觀察的重要性；微觀上，抓住不同階段的護(hù)理重點[11-12]。隨病情變化，采取不同的護(hù)理措施。進(jìn)而擴(kuò)大知識結(jié)構(gòu)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

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