29例右半結(jié)腸癌患者腹腔鏡輔助D3淋巴結(jié)廓清術(shù)后的早期護(hù)理

李閩峰 鄭曉紅

自1991年Jacobs等［1］報(bào)告首例腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而備受推崇，并且被2008年美國(guó)NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南列為手術(shù)治療原則［2］。然而，中間入路腹腔鏡輔助右半結(jié)腸D3淋巴結(jié)廓清術(shù)由于需清掃腸系膜上靜脈外科干周圍淋巴組織，其所涉及血管的變異度大而且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此手術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高、發(fā)展較為緩慢［3］。本研究對(duì)2006年3月至2010年6月我科29例右半結(jié)腸腹腔鏡輔助D3淋巴結(jié)廓清術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討積極基于快速康復(fù)外科理念的早期護(hù)理措施對(duì)患者術(shù)后早期轉(zhuǎn)歸的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年3月至2010年6月，我科對(duì)29例右半結(jié)腸癌患者施行完全腹腔鏡輔助D3淋巴結(jié)廓清術(shù)。其中，男18例，女11例;年齡28～76歲，平均年齡(60.2±12.0)歲?；孛げ堪?例、升結(jié)腸癌10例及結(jié)腸肝曲癌11例。按2002年第6版UICC分期標(biāo)準(zhǔn)予以TNM分期，Ⅰ期2例、Ⅱ期10例、Ⅲ期17例。所有患者術(shù)前均通過內(nèi)鏡、CT綜合評(píng)估腫瘤的位置和浸潤(rùn)的深度，通過腹部超聲、CT綜合評(píng)估淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移范圍、確定有無肝臟、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;均未接受抗腫瘤治療。

1.2 手術(shù)過程 全組患者采取全身麻醉，取頭低足高、兩腿分開、右側(cè)抬高15°體位。常規(guī)暴露十二指腸及腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈右緣切斷回結(jié)腸靜脈、左緣切斷回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈右支，分出Henle干后切斷右結(jié)腸靜脈，相應(yīng)清掃血管根部淋巴結(jié)。沿Gerota及Toldt筋膜間隙分離，胃網(wǎng)膜弓外分離胃結(jié)腸韌帶，切除右側(cè)大網(wǎng)膜，結(jié)腸肝曲腫瘤切斷胃網(wǎng)膜右血管分支，清掃NO.6組淋巴結(jié)。

最后在臍上方腹部正中切開一縱形切口約5～6 cm，將游離腸段取出，距回盲部約15 cm切斷回腸，切除橫結(jié)腸右側(cè)半，行橫結(jié)腸-回腸端側(cè)吻合。右結(jié)腸旁溝處放置膠管引流［4］。

2 基于快速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù)

右半結(jié)腸癌患者行腹腔鏡輔助D3淋巴結(jié)廓清術(shù)后的護(hù)理措施既需要顧及右半結(jié)腸癌根治手術(shù)的一般護(hù)理常規(guī)，又要重點(diǎn)觀察腹腔鏡輔助D3淋巴結(jié)廓清術(shù)獨(dú)有的病情特點(diǎn)，做到術(shù)后護(hù)理有的放矢。

2.1 術(shù)后一般護(hù)理 保持呼吸道通暢，麻醉未完全清醒時(shí)，平臥頭偏向一側(cè)，防止術(shù)后嘔吐、窒息，并嚴(yán)密觀察患者生命體征，進(jìn)行多功能心電、血氧監(jiān)測(cè)，并密切觀察體溫、脈搏、呼吸變化。患者清醒后及血壓平穩(wěn)后改為半臥位。

2.2 各種管道的護(hù)理

2.2.1 胃管護(hù)理 本組患者常規(guī)推行快速康復(fù)外科理念［5］，一般僅術(shù)中留置胃管，手術(shù)結(jié)束即拔出胃管，術(shù)后僅對(duì)并發(fā)腸梗阻者，再重新放置胃管行胃腸減壓。

2.2.2 尿管護(hù)理 保持導(dǎo)尿管通暢，記錄24 h尿量，術(shù)后24 h常規(guī)拔除尿管，以防止術(shù)后尿路感染及尿潴留發(fā)生，本組無一例出現(xiàn)術(shù)后尿路感染及尿潴留。

2.2.3 引流管護(hù)理 由于腹腔鏡輔助右半結(jié)腸D3淋巴結(jié)廓清術(shù)后淋巴漏發(fā)生率較其他部位結(jié)直腸癌手術(shù)高，因此本組常規(guī)于右結(jié)腸旁溝放置硅膠引流管。同時(shí)，引流管護(hù)理也是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)項(xiàng)目，一般要做到保持引流通暢，防止扭曲、受壓、折疊、脫出而影響引流效果，同時(shí)記錄引流物的量和性狀。對(duì)引流液性質(zhì)的觀察，有助于早期甄別術(shù)后腹腔出血、吻合口瘺及淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生。若引流液鮮紅色，且引流量＞100 ml/h，常提示腹腔內(nèi)出血的可能;若引流物混濁，則應(yīng)警惕吻合口瘺可能;若引流出乳白色牛奶樣液體，要高度注意術(shù)后淋巴漏發(fā)生的可能。出現(xiàn)以上異常征象，即及時(shí)告知醫(yī)生，爭(zhēng)取盡早處理。本組術(shù)后2例并發(fā)淋巴漏，臨床表現(xiàn)為引流液增多，尤以進(jìn)食后明顯，引流液乳糜實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性，均經(jīng)禁食、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療后痊愈，無手術(shù)死亡病例出現(xiàn)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 高碳酸血癥 因腹腔鏡輔助右半結(jié)腸D3淋巴結(jié)廓清手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后容易出現(xiàn)因CO2彌散入血而導(dǎo)致高碳酸血癥，術(shù)后患者可出現(xiàn)頭痛、胸悶、氣急、煩躁不安、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血氧飽和度逐漸下降甚至意識(shí)不清等CO2中毒癥狀。本組通過協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)快速深呼吸等方法有效促進(jìn)患者體內(nèi)殘留CO2排出，29例患者術(shù)后均未出現(xiàn)CO2中毒的高碳酸血癥。

2.3.2 腹腔內(nèi)出血 由于腹腔鏡輔助右半結(jié)腸D3淋巴結(jié)廓清術(shù)常規(guī)于腸系膜下靜脈右緣切斷引流靜脈，左緣切斷供血?jiǎng)用}，并且由于該部位血管變異度較大，若術(shù)中未能做到確切止血，術(shù)后很容易發(fā)生腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血，甚至危及患者生命。為此，術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)格保持引流管通暢、密切觀察引流液的性質(zhì)和量，如果出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)引流出大量的新鮮血性滲液，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)密切觀察患者的血壓、脈搏、意識(shí)狀態(tài)以及尿量多少，積極處理，必要時(shí)需手術(shù)探查。本組29例患者均無術(shù)后出血發(fā)生。

2.3.3 腹腔感染 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸D3淋巴結(jié)廓清術(shù)為Ⅱ類手術(shù)，仍有一定比例的腹腔感染發(fā)生。我們通過術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管以排出腹腔內(nèi)積血、積液，減少感染的機(jī)會(huì)，并通過觀察引流液性狀、監(jiān)測(cè)體溫變化以早期發(fā)現(xiàn)腹腔感染，并及時(shí)更換引流袋(每周2次)及嚴(yán)格遵循無菌操作，有效地減少了逆行腹腔感染可能，結(jié)果本組無一例發(fā)生術(shù)后腹腔感染。

2.4 早期活動(dòng) 由于腹腔鏡創(chuàng)傷小、切口疼痛程度較輕，患者可較早開始床上活動(dòng)。因此，本組常規(guī)術(shù)后次日即協(xié)助患者下床活動(dòng)，以加快各系統(tǒng)的功能恢復(fù)，特別是胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，有效預(yù)防了術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，同時(shí)還防止了肺部并發(fā)癥及靜脈血栓形成的發(fā)生。結(jié)果本組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間為(44.6±20.8)h，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，且圍手術(shù)期內(nèi)無腸粘連、腸梗阻、肺部感染及尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 飲食護(hù)理 本組患者同樣推行快速康復(fù)外科理念［5］，即術(shù)日禁食，術(shù)后次日即開始口服5%GNS 500～1000 ml。結(jié)果首次肛門排氣時(shí)間為(44.6±20.8)h、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間僅(32.5±10.6)h。肛門排氣后即開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，以易消化、易吞咽、無渣為原則，并逐步過渡到半流質(zhì)飲食，以后逐步恢復(fù)正常飲食。

3 結(jié)果

本組29例患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間分別為(44.6±20.8)h、(32.5±10.6)h和(11.2±2.23)d。全組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例(10.4%)，其中淋巴漏2例，粘連性腸梗阻1例，均經(jīng)保守治療后痊愈出院，全組無手術(shù)死亡病例發(fā)生。

4 討論

盡管右半結(jié)腸腹腔鏡輔助D3淋巴結(jié)廓清術(shù)手術(shù)難度大、并發(fā)生發(fā)生率高、發(fā)展較為緩慢，但是由于其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，有效克服了傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，仍然是結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)的重要研究熱點(diǎn)。我們發(fā)現(xiàn)，通過全方位、細(xì)致的術(shù)后護(hù)理，即密切監(jiān)測(cè)病情變化，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)處理術(shù)后合并癥，尤其是實(shí)踐快速康復(fù)外科護(hù)理理念［6，7］是可以有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院部時(shí)間，提高手術(shù)成功率，達(dá)到良好的早期轉(zhuǎn)歸預(yù)期目標(biāo)。當(dāng)然，由于本組病例樣本量較少，最佳的護(hù)理方案仍處于摸索之中，我們相信隨著學(xué)科的專業(yè)化細(xì)分及病例數(shù)的不斷增加，必將探索出一套更加行之有效的術(shù)后護(hù)理措施，為今后開展同類手術(shù)提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

［1］Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS，et al.Minimally invasive colon resection(1aparoscopic colectomy).Surg Endosc，1991，1(3)：144-147.

［2］NCCN Colon Cancer Panel Members.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Colon Cancer.FortWashington，PA：National Comprehensive Cancer Network， 2008， NCCN Publication V.1.2008.

［3］Lee SD，Lim SB.D3 lymphadenectomy using a medial to lateral approach for curable right-sided colon cancer.Int J Colorectal Dis，2009，24：295-300.

［4］官國(guó)先，劉星，蔣偉忠，等.腹腔鏡輔助D3淋巴結(jié)廓清術(shù)治療右半結(jié)腸癌的短期療效.中華胃腸外科雜志，2010，13(12)：917-920.

［5］Wilmore DW，Kehlet H.Management of patient s in fast track surgery.BMJ，2001，322(7284)：473-476.

［6］趙萍，郭曉靜.結(jié)腸癌圍術(shù)期行加速康復(fù)外科治療的護(hù)理.護(hù)理研究，2011，25(3)：794-795.

［7］溫大翠，趙高平，楊卯竹，等.快速康復(fù)外科護(hù)理措施在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(4B)：4-6.