學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人和學(xué)生雙重角色在眼科門診教學(xué)中的應(yīng)用

李國星 宋慧洋 沈麗君

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人和學(xué)生雙重角色在眼科門診教學(xué)中的應(yīng)用

李國星 宋慧洋 沈麗君

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)是臨床醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)方向。在門診教學(xué)工作中，學(xué)生自身模擬擔(dān)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人，具有學(xué)習(xí)者、被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者四種作用。在很大程度上解決了門診臨床教學(xué)資源不足的矛盾，提高了學(xué)生的門診診療能力、醫(yī)患溝通技巧、臨床實(shí)習(xí)習(xí)效率，取得了較好效果。是標(biāo)準(zhǔn)化病人運(yùn)用于眼科臨床診斷學(xué)教學(xué)有意的探索和嘗試。

標(biāo)準(zhǔn)化病人;門診;教學(xué)模式

作為省級(jí)眼科專科醫(yī)院，醫(yī)院門診量大、疾病譜廣，理論上用于臨床帶教的患者應(yīng)該很充足。但是由于門診患者多，醫(yī)師工作繁忙，患者就診時(shí)間有限，再加上眼科患者檢查需要借助多種特殊儀器進(jìn)行，因此尋找合適的帶教病人比較困難，帶教時(shí)間也很有限，能進(jìn)行重復(fù)檢查的患者更加缺乏。如果單單依靠門診患者進(jìn)行規(guī)范的臨床帶教，教學(xué)效果差。因此必須尋找其他資源，進(jìn)行門診臨床前期的帶教，如問診、體格檢查、儀器使用等，這樣教學(xué)時(shí)間充足，可以重復(fù)進(jìn)行，有助于提高臨床教學(xué)質(zhì)量［1］。

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人(Simulated Patients，SP)，是指通過培訓(xùn)后，用物理學(xué)的方法將患者具備的特征、態(tài)度及精神感情等方面完全模仿的健康人，能發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種功能。依照歐美模式開展標(biāo)準(zhǔn)化病人是臨床醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)新方向，有極大的發(fā)展前景。采用SP教學(xué)模式，在一定程度上可緩解臨床教學(xué)資源不足的矛盾，克服了病人不合作、不能多次利用的缺點(diǎn)，不僅有利于解決患者就醫(yī)與醫(yī)學(xué)院教學(xué)之間的矛盾，而且有利于病人健康和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展［2］。我國自1992年，在華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)開展應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)改革，10余年來取得了很好的效果［3］。標(biāo)準(zhǔn)化病人一般面向社會(huì)公開招收，進(jìn)行培訓(xùn)和考核后用于臨床教學(xué)和考核。由于SP需求量大，招募SP需要大量的資金支持，部分學(xué)校動(dòng)員部分高年級(jí)的學(xué)生經(jīng)過培訓(xùn)，作為低年級(jí)學(xué)生的SP，輔助低年級(jí)學(xué)生練習(xí)和考核［4］。我院自2004年起將標(biāo)準(zhǔn)病人概念引入到門診臨床教學(xué)中，強(qiáng)化了標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇、培訓(xùn)、作用和評(píng)估，在一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源不足的矛盾，豐富了病種來源，大大降低了由利用患者進(jìn)行臨床教學(xué)引起的醫(yī)療糾紛，取得了很好的教學(xué)效果。

1 眼科標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇和培訓(xùn)

標(biāo)準(zhǔn)化病人需能發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種功能［5］，因此對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病的選擇和培訓(xùn)就顯得相當(dāng)重要。SP可以是有或無某些陽性體征的病人，也可以是健康人。他們是模擬病人或醫(yī)學(xué)教學(xué)的特殊工具，在教學(xué)考試中首先扮演成病人，逼真地表現(xiàn)出病人的癥狀，供醫(yī)學(xué)生問診和體格檢查，然后對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)加以評(píng)分，最后給予信息反饋，指出學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)、遺漏或錯(cuò)誤之所在。為節(jié)約教學(xué)成本，我們一般選擇學(xué)生作為SP，通過系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)后，用于臨床教學(xué)。由于在校學(xué)生經(jīng)歷了高等教育，具備一定的文化素質(zhì)，因此在選擇時(shí)要求學(xué)生具備以下條件:①要充分理解SP的職責(zé)及意義，自愿參加并熱愛該項(xiàng)工作，有耐心和高度的責(zé)任感。②具備一定的表演才能和溝通技巧，能夠表現(xiàn)出真正病人的病態(tài)感受、表情、聲音與動(dòng)作，具備一定的隨機(jī)應(yīng)變能力。

作者單位:325027 浙江溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光學(xué)院

對(duì)于入選的學(xué)生，我們將進(jìn)行理論和臨床技能等方面的加強(qiáng)培訓(xùn)，針對(duì)常見門診病種如急性虹膜炎、青光眼、白內(nèi)障等病人進(jìn)行臨床癥狀、診斷及臨床檢查等知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，然后進(jìn)行眼科相關(guān)儀器使用的培訓(xùn)，如裂隙燈、前置鏡、直接檢眼鏡、間接檢驗(yàn)鏡、三面鏡等，接下來通過觀看錄像、觀察真實(shí)患者等途徑讓學(xué)生進(jìn)一步了解不同病種的真實(shí)臨床表現(xiàn)及體征，最后進(jìn)行小范圍標(biāo)準(zhǔn)病人的演練，經(jīng)考核確認(rèn)同時(shí)具備病人和教師的雙重職能后，方可用于臨床教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化病人。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人在眼科門診教學(xué)上應(yīng)用

2.1 問診 通過前期的培訓(xùn)和考核，對(duì)考核通過的同學(xué)作為眼科門診實(shí)習(xí)中的標(biāo)準(zhǔn)化病人，根據(jù)疾病分類進(jìn)行分組。根據(jù)眼科門診問診教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行問診教學(xué)。因標(biāo)準(zhǔn)化病人和實(shí)習(xí)的學(xué)生是相對(duì)熟悉的同學(xué)，在實(shí)習(xí)中能克服羞澀、不安甚至恐懼心理，從而樹立起自信心。SP評(píng)估的指標(biāo)包括問診的內(nèi)容和技巧，通過反饋指導(dǎo)和反復(fù)訓(xùn)練使學(xué)生逐步掌握介紹自己、獲取全面詳細(xì)的病史資料、從而有助于初步建立清晰的臨床思維和臨床技能。

2.2 眼科臨床檢查 問診結(jié)束后就要進(jìn)行體格檢查，因眼科的體格檢查主要是眼部檢查，且大多需特殊儀器進(jìn)行，因此檢查耗費(fèi)時(shí)間長，需反復(fù)聯(lián)系才能掌握。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是在真實(shí)患者身上進(jìn)行，因此學(xué)生訓(xùn)練時(shí)間短，且機(jī)會(huì)少，在有限的時(shí)間內(nèi)知識(shí)掌握不牢固。運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行眼科檢查教學(xué)，可以克服上述缺點(diǎn)，學(xué)生可以有足夠的時(shí)間進(jìn)行反復(fù)聯(lián)系。同時(shí)對(duì)常見眼科疾病如結(jié)膜炎、干眼癥等疾病，同學(xué)中就有真實(shí)患者用于教學(xué)，使教學(xué)效果顯著。對(duì)于一些特殊的病例如白內(nèi)障、眼底出血、視網(wǎng)膜脫離等特殊疾病，待同學(xué)們基本掌握了眼科儀器的使用方法后，我們?cè)籴槍?duì)性進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)實(shí)習(xí)，就是找門診真實(shí)的患者，讓同學(xué)們通過學(xué)習(xí)，這樣學(xué)習(xí)時(shí)間短，患者容易接受，同學(xué)們也可以很快掌握該類特殊疾病。診療過程中檢查時(shí)間長短、動(dòng)作是否規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、能否照顧病人感受等內(nèi)容是SP評(píng)估和考核的內(nèi)容。

2.3 門診治療 對(duì)于門診簡(jiǎn)單的非創(chuàng)傷性小治療如瞼板腺按摩等，可以應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)進(jìn)行，先把標(biāo)準(zhǔn)的操作步驟及注意事項(xiàng)教給學(xué)生，然后進(jìn)行分組練習(xí)，通過身份變化，使每個(gè)同學(xué)都有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)并掌握門診小治療。對(duì)于一些創(chuàng)傷性治療如結(jié)膜結(jié)石取出、拔倒睫、角膜異物取出等，應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人和真實(shí)病人相結(jié)合進(jìn)行教學(xué)，先讓學(xué)生互相模擬練習(xí)標(biāo)準(zhǔn)的操作方法，然后通過真實(shí)患者進(jìn)行加強(qiáng)練習(xí)，這樣即可以加強(qiáng)教學(xué)效果，又可以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.4 眼科特殊病例教學(xué) 對(duì)于斜弱視、青光眼等具有特殊體征的病例，我們挑選合適學(xué)生，通過理論、臨床癥狀模擬等多個(gè)環(huán)節(jié)培訓(xùn)，并進(jìn)行相關(guān)考核后在能成為眼科特殊病例的標(biāo)準(zhǔn)化病人。然后用于眼科門診臨床教學(xué)。如青光眼中急性閉角性青光眼的病人，我們先通過理論學(xué)習(xí)，讓學(xué)生知道患者發(fā)作時(shí)疼痛的特點(diǎn)是眼脹痛、伴隨同側(cè)頭痛且多有惡性嘔吐等癥狀，然后教學(xué)生根據(jù)此臨床特點(diǎn)如何演好標(biāo)準(zhǔn)化病人。這樣形象、逼真的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人用于教學(xué)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，大大提高教學(xué)效果，同時(shí)彌補(bǔ)了特殊患者教學(xué)資源少，患者不配合等不足。

3 眼科門診臨床考核應(yīng)用

眼科門診教學(xué)考核包括理論和操作考核，操作考核中每一位學(xué)生都有一次被考核和充當(dāng)SP的機(jī)會(huì)。對(duì)比采用SP病人教學(xué)前后理論成績(jī)、操作考核成績(jī)，理論平均成績(jī)提高了6.8分，操作成績(jī)提高了8.9分，優(yōu)秀率提高了10%。由此可見SP在眼科門診教學(xué)中的應(yīng)用不僅可以提高學(xué)生操作的能力，同時(shí)也能加強(qiáng)理論知識(shí)的理解和鞏固。

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式在眼科門診教學(xué)中的應(yīng)用，具有以下優(yōu)點(diǎn):①在一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源匱乏的問題。②同社會(huì)招募SP相比，學(xué)生SP具有雙重角色，具有更高的逼真性，且能體會(huì)到病人在檢查過程中的主觀感受，從而更快、更細(xì)致掌握教學(xué)要點(diǎn)。③由于患者來自學(xué)生，不需要花費(fèi)大量的資金面向社會(huì)招募SP，節(jié)省教學(xué)資源。④由于SP的成績(jī)記入總成績(jī)，學(xué)生在當(dāng)SP時(shí)也格外認(rèn)真，使SP培訓(xùn)和使用上更容易開展［6，7］。當(dāng)然，在我們的教學(xué)實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)了一些應(yīng)用SP的局限性，如許多疾病如眼底出血、眼科腫瘤等疾病不能完全通過學(xué)生SP模擬，仍需通過臨床資源解決;特殊患者的SP培訓(xùn)需要一定的時(shí)間，且教學(xué)效果有一定的局限性?？傊瑢W(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人和學(xué)生雙重角色在眼科門診教學(xué)中的應(yīng)用，是眼科臨床教學(xué)富有積極意義探索和嘗試，也是臨床傳統(tǒng)教學(xué)模式有益的補(bǔ)充。

［1］毛欣杰，劉曉玲，陳世豪，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人和學(xué)生雙重角色在眼科驗(yàn)光學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009(8):70-71．

［2］林雷，瞿佳.我國眼視光學(xué)的崛起對(duì)高校學(xué)科建設(shè)的啟示．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2004(3):122．

［3］楊耀防，夏修龍.標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)應(yīng)用中若干問題的探討．中國高等醫(yī)學(xué)教育，1994(4):27-28．

［4］田明國，楊立玲，程剛，等.學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人用于臨床技能考核的初步研究．西北醫(yī)學(xué)教育，2002(10):324．

［5］裴鳳華，劉冰熔，李劍鋒.標(biāo)準(zhǔn)化病人用于現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育新模式的探索．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007(8):87-88．

［6］李曉丹，李偉峰，韋莉萍.臨床醫(yī)學(xué)教育中培訓(xùn)和使用標(biāo)準(zhǔn)化病人的意義初探．現(xiàn)代醫(yī)院，2007，12(17):140-141．

［7］魯建國，趙華棟，南菁，等.對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的認(rèn)識(shí)與思考．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2006，6(3):33．

2010年浙江省新世紀(jì)高等教育改革項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào):yb2010039)

沈麗君 Email:slj@mail.eye.ac.cn