改良式B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

譚美秀

產(chǎn)后出血是分娩期常見的并發(fā)癥，居產(chǎn)婦死亡原因的第一位，而子宮收縮乏力又是產(chǎn)后出血最主要原因。及時有效地處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血是降低產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。加強(qiáng)子宮收縮，防治產(chǎn)后出血的方法很多，效果明顯，但難治性產(chǎn)后出血經(jīng)積極保守治療效果欠佳，出血不止。為了尋找一種安全、簡單、有效的方法，我科在剖宮產(chǎn)出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血經(jīng)積極保守治療無效時采取改良式B-Lynch縫合術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年3月至2011年4月共分娩4125例，剖宮產(chǎn)1485例，占36%，發(fā)生剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血253例，占17%，子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血197例，占78%。年齡18～43歲，孕周36～41周，剖宮產(chǎn)指征為子癇前期、巨大兒、雙胎、產(chǎn)程延長及停滯、頭盆不稱、高齡初產(chǎn)、前置胎盤、瘢痕子宮及社會因素等。采用子宮按摩、應(yīng)用縮宮劑治療好轉(zhuǎn)176例，4例經(jīng)兩手加壓子宮體仍出血明顯者，采用宮腔紗條填塞出血止，剩余17例患者實施改良式B-Lynch縫合術(shù)。所有患者均采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)。采用容積法和稱重法相結(jié)合判斷失血量。

1.2 方法 先將子宮從腹壁切口托出，鼠齒鉗鉗夾子宮切口出血點，仔細(xì)檢查宮腔無胎盤殘留，確診為子宮收縮乏力導(dǎo)致出血者，先用雙手置于子宮體前后壁加壓以估計改良式BLynch縫合術(shù)潛在的成功機(jī)會。用1號可吸收線從子宮切口下緣2 cm距右側(cè)角3 cm進(jìn)針，經(jīng)宮腔穿透對應(yīng)的后壁出針，在右后壁向?qū)m底方向褥式縫合漿肌層(不穿過內(nèi)膜層)1～2針，在宮底距宮角約3 cm處縫合1針，繞向前壁再褥式縫合1～2針，最后在切口上緣2 cm距右側(cè)角3 cm出針。用另一根1號可吸收線按上述方法縫合左半部。助手加壓子宮體，將2根縫線順縫針走向漸進(jìn)、對稱地拉緊，再將2根線分別首尾打結(jié)，使子宮縱向壓縮成龜背狀后。最后常規(guī)縫合子宮切口。檢查無滲血后，將子宮放回腹腔，觀察子宮顏色轉(zhuǎn)為紅潤、陰道流血量減少后關(guān)腹。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 有效:子宮收縮好，質(zhì)硬，出血減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。無效:子宮收縮不良，質(zhì)軟，出血不能控制，血壓下降，心率增快等出血征象。

2 結(jié)果

2.1 效果 17例患者出血量500～1000 ml 8例，1001～1500 ml 5例，1501～2000 ml 3例，16例實施B-Lynch縫合術(shù)后約2～4 min后有效，子宮變硬，色澤紅潤，陰道流血明顯減少。1例因瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入行剖宮產(chǎn)，經(jīng)B-Lynch縫合術(shù)后出血減少不明顯，行子宮動脈上、下行支縫扎術(shù)后血止，術(shù)中失血2400 ml。上述病例根據(jù)出血量、血色素及紅細(xì)胞壓積情況給予補(bǔ)液及輸血治療。

2.2 隨訪 16例患者術(shù)后子宮收縮良好，生命體征平穩(wěn)，惡露無特殊變化，傷口愈合好，均在術(shù)后6 d出院。產(chǎn)褥期未出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血、感染及腹痛等癥。產(chǎn)后42 d至3個月復(fù)查子宮大小及質(zhì)地正常，B超提示子宮肌層回聲均勻，輪廓清楚，內(nèi)膜線清晰。術(shù)后2～10個月月經(jīng)來潮，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)。2例在產(chǎn)后2年內(nèi)受孕，實施人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利。

3 討論

剖宮產(chǎn)既是解決難產(chǎn)較常用的治療手段，也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素。有研究表明剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后失血量中位數(shù)明顯高于陰道分娩［1］，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的產(chǎn)后出血也越來越多，主要原因是子宮收縮乏力。常見的處理方法有:①縮宮素。②垂體后葉素。③前列腺素。④按摩子宮。⑤宮腔紗條填塞等。使用上述方法后大部分患者可以成功止血，但仍有小部分難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦出血不止，往往需要行子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或者介入栓塞術(shù)。雖然止血效果好，但是需要較長時間，設(shè)備要求高，費用貴，而且手術(shù)難度和風(fēng)險較大，不適宜在基層醫(yī)院推廣。為了挽救產(chǎn)婦生命甚至需要行子宮切除術(shù)，致使產(chǎn)婦喪失了生育能力，給產(chǎn)婦及家庭帶來嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷。因此，為育齡女性保留生育功能的子宮顯得尤為重要，也是我們婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員必須面臨的問題和挑戰(zhàn)。

B-Lynch縫合術(shù)是由英國Milton Keynes醫(yī)院報道的一種新的外科手術(shù)，用于控制產(chǎn)后出血的縫合方法［2］，較子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或者介入栓塞術(shù)簡單易行、費用低，時間短，并可免去切除子宮，保留生育功能。改良式B-Lynch縫合術(shù)的止血機(jī)制與B-Lynch縫合術(shù)相似:①將子宮前后壁縫線呈縱向壓縮狀加壓于子宮，能使盆腔動脈搏動壓減少，從而子宮體血液灌注量減少。②交織于子宮肌纖維間的小螺旋動脈被有效擠壓后，血竇被動關(guān)閉不能放松而相對缺血，出血迅速減少。③子宮平滑肌在相對的應(yīng)激狀態(tài)下收縮，進(jìn)一步壓迫血竇使止血作用加強(qiáng)［3］。

改良式B-Lynch縫合術(shù)在B-Lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)上做了如下改進(jìn):①原手術(shù)縫線由子宮下段前壁繞過宮底直達(dá)后壁子宮下段，縫線游離于子宮表面，本法在子宮前后壁各褥式縫合1～2針，宮底1針，避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈，使腸管和網(wǎng)膜崁頓的可能，應(yīng)用更安全。②該術(shù)式運用兩根縫線分別縫合子宮左右兩側(cè)而不橫行經(jīng)過子宮下段，不至于使子宮下段及宮頸縮窄而致宮腔積血，同時縫線較短更容易拉緊，手術(shù)時間短，止血迅速。

臨床應(yīng)用體會:①術(shù)中需詳細(xì)檢查宮腔有無胎盤殘留。②術(shù)中、術(shù)后配合縮宮素的應(yīng)用，以鞏固療效。③只縫合子宮漿肌層，不穿透子宮內(nèi)膜，避免子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，兩側(cè)縫線應(yīng)對稱拉緊，用力方向要順子宮平面，不要斜向用力，以免損傷子宮漿肌層。④在常規(guī)治療效果欠佳時盡早使用，應(yīng)用越早，效果越好。⑤本組資料有1例瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入出血，實施該術(shù)式失敗，改行子宮動脈上、下行支縫扎術(shù)出血止，考慮該方法對宮頸部位出血效果差，對前置胎盤、胎盤植入患者能否使用該術(shù)式，因病例數(shù)較少值得進(jìn)一步探討。

通過臨床實踐，我們認(rèn)為改良式B-Lynch縫合術(shù)是治療難治性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血行之有效的止血方法，術(shù)前無需過多準(zhǔn)備，操作簡單易行，時間短，費用低，恢復(fù)快，損傷小，無明顯并發(fā)癥，既能迅速止血，又能保留子宮和生育能力，適用于各級醫(yī)院，值得臨床推廣。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:841-845．

［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:802-803．

［3］ 張翔，吳虹，劉曉梅.改良B-Lynch預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床觀察.中國婦幼保健，2007，22(11):1547.