急性缺血性腦卒中的早期治療

單慧勇河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 駐馬店 463000

腦卒中（stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，過去稱腦血管意外，是指各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，腦卒中是威脅現(xiàn)代人類健康的3大原因之一，是人類致死致殘的主要原因[1]。絕大多數(shù)急性腦卒中患者發(fā)病都在院外，以起病急驟、病情變化快為主要特點(diǎn)，因此，院前急救和早期快速診斷、及時(shí)有效轉(zhuǎn)送至關(guān)重要，是挽救生命的關(guān)鍵，能降低病殘率和死亡率。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。本研究主要分析缺血性腦卒中的早期治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院急診科2010年1月～2011年10月收治的100例缺血性腦卒中患者，其中男66例（66%），女34例（34%），病程從發(fā)病30 min到發(fā)病10 h不等，年齡（62±15）歲。

1.2 早期治療措施

1.2.1 一般處理 ①除急救對(duì)癥處理外，在開始任何特殊治療前必須行腦部影像學(xué)檢查；對(duì)所有患者行CT檢查明確缺血性腦卒中或者是出血性腦卒中，以制定相應(yīng)的治療決策。②對(duì)急性卒中后發(fā)生意識(shí)障礙者或呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣；缺氧者應(yīng)吸氧；對(duì)于血壓升高和可疑出血性卒中的患者，應(yīng)盡量避免清醒氣管插管，以免導(dǎo)致血壓突然升高、顱內(nèi)壓升高致腦疝形成。③體溫升高者應(yīng)明確發(fā)熱原因并給予及時(shí)降溫處理；多選用安全可靠的物理降溫方法。④及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，越早越好，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫及各種類型的心律失常，以便及時(shí)對(duì)癥處理。

1.2.2 血壓和溶栓 ①卒中早期對(duì)高血壓的干預(yù)存在爭(zhēng)議，諸多患者在24 h內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢(shì)，所以無十分必要時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎控制動(dòng)脈血壓。對(duì)有其他治療適應(yīng)證的高血壓患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓水平。對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療，目標(biāo)為24 h內(nèi)血壓降低20%，一般認(rèn)為，當(dāng)收縮壓＞220 mmHg或平均血壓＞120 mmHg時(shí)，應(yīng)給予降壓治療。②低血壓者應(yīng)積極尋找病因，可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量。③對(duì)適合rt-PA溶栓且存在高血壓的患者，治療前應(yīng)使血壓控制在≤185/110 mmHg，并在溶栓后至少24 h內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180/105 mmHg水平以下。④由于卒中后溶栓時(shí)間窗很短，很多存在持續(xù)高血壓的患者不宜進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓；很長(zhǎng)一段時(shí)間認(rèn)為，缺血性腦卒中發(fā)生后的3 h為溶栓治療的“時(shí)間窗”，只有在這段時(shí)間內(nèi)溶栓能取得較好的效果。EASS-3試驗(yàn)結(jié)果顯示，在起病后3.0～4.5 h內(nèi)給予rt-PA溶栓能使患者獲得顯著的療效，使預(yù)后良好率增加30%，其出血率、不良事件和死亡率與3 h內(nèi)溶栓相當(dāng)。這是繼1995年NINDS試驗(yàn)后13年來急性卒中治療領(lǐng)域取得的最大進(jìn)步，因?yàn)樗辜毙匀毖宰渲芯戎蔚摹包S金時(shí)間窗”擴(kuò)大到4.5 h[2]。⑤大腦中動(dòng)脈閉塞＜6 h的重度卒中和無法接受靜脈內(nèi)rt-PA溶栓的患者可考慮動(dòng)脈內(nèi)溶栓；并能及時(shí)行腦血管造影。還應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于明確為缺血性腦卒中患者如無不能應(yīng)用的適應(yīng)證都要充分應(yīng)用中藥活血化瘀制劑，如紅花、丹參、銀杏葉針等。

1.2.3 降顱壓?jiǎn)栴} 降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，對(duì)于腦梗死患者尤其是大范圍腦梗死合并高血壓者必須及時(shí)降低顱內(nèi)壓。充分的降顱壓藥能有效脫水減輕腦組織水腫?？蓱?yīng)用20%甘露醇250 mL靜脈快速滴注，速尿20～40 mg靜注；應(yīng)用降顱壓藥物需根據(jù)病情逐漸減量。用藥時(shí)要注意調(diào)控血壓[3]。

1.2.4 其他處理 ①合并低血糖時(shí)及時(shí)應(yīng)用高糖把血糖糾正至正常水平，同時(shí)動(dòng)態(tài)嚴(yán)密觀測(cè)血糖水平，避免高血糖的發(fā)生。②于24～48 h內(nèi)盡早接受口服阿司匹林治療（起始劑量325 mg）；③煩躁不安、抽搐者給予安定10 mg緩慢靜注。④小便失禁者可留置導(dǎo)尿。⑤為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可給予奧美拉唑或者泮托拉唑40 mg稀釋后靜滴。嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、瞳孔、心率等基本生命體征。

2 結(jié)果

75例溶栓，其中74例成功，1例死亡；86例降顱壓，其中85例成功，1例死亡；98例中藥活血化瘀治療，其中98例成功，0例死亡。

3 討論

急性缺血性腦卒中是一種臨床常見的急癥，受溶栓治療時(shí)間窗限制，很多患者因就診時(shí)間的延遲（主要是到院時(shí)間）喪失了最佳的溶栓治療時(shí)機(jī)。而啟用緊急醫(yī)療救護(hù)糸統(tǒng)（emergency medical service，EMS）可明顯縮短醫(yī)院前的延誤時(shí)間[4-5]。缺血性腦卒中“半暗帶”自缺血后1 h后逐漸發(fā)生，一般可持續(xù)24 h，這為臨床治療提供了一個(gè)“時(shí)間窗”。在這一時(shí)間段內(nèi)，只要采取合理的措施促使“半暗帶”向正常組織轉(zhuǎn)化，或使它穩(wěn)定下來不再繼續(xù)惡化，就能贏得進(jìn)一步治療的時(shí)間。在這一特定“時(shí)間窗”內(nèi)，無論是選擇抗凝還是溶栓，都能大大提高治愈的成功率。早期正規(guī)的治療可顯著降低轉(zhuǎn)送途中風(fēng)險(xiǎn)，減少了并發(fā)癥發(fā)生，減少了病死率和病殘率。綜上所述，急性腦卒中患者的早期急救治療與轉(zhuǎn)送十分重要，應(yīng)積極開展健康宣教，提高公眾對(duì)急性腦卒中的識(shí)別和反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)院前急救作用和重要性。

[1]伏軍賢，徐博，楊鋒 . 急性腦卒中的治療 [J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23（2）：90-94.

[2]王紅軍，侯亞利，聶亞勇. 院前急救中氣管插管若干問題的討論（56例報(bào)告）[J]. 青海醫(yī)藥雜志，2007，37（4）：27-28.

[3]王俊梅，王哲，袁鈺貴. 急性腦卒中規(guī)范治療模式的探討[J]. 實(shí)用心腦血管病雜志，2007，15（2）：90-91.

[4]Dexter LM,Wayne R, Kenneth M, et al.Prehospital and emergency department delays after acute stroke[J]. Stroke，2000，31(1):2585.

[5]北京市神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍. BNC腦血管病臨床指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：7-8.