胃大部切除術(shù)后殘胃癌的臨床分析(附21例)

莫啟章

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，殘胃癌這一疾病逐漸得到外科醫(yī)生的深入認(rèn)識(shí)，胃部分切除術(shù)后少數(shù)患者可發(fā)生殘胃癌，殘胃癌早期缺乏特異性，診斷率低［1］?，F(xiàn)對(duì)我院2000年1月至2010年12月收治的21例殘胃癌進(jìn)行回顧性分析，探討本病的臨床特征及外科治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院胃大部切除術(shù)后的186例患者進(jìn)行電子胃鏡檢查，經(jīng)病理及手術(shù)診斷殘胃癌21例，男18例，女3例，年齡43～78歲，中位年齡56歲;Billroth I式115例，術(shù)后發(fā)生殘胃癌10例;BillrothⅡ式71例，術(shù)后發(fā)生殘胃癌11例;原手術(shù)指征為潰瘍病合并出血、穿孔或幽門梗阻及息肉;原胃大部切除術(shù)至殘胃癌確診間隔時(shí)間8～30年，中位數(shù)17.8年。

1.2 方法 分析21例殘胃癌患者病歷資料，觀察殘胃癌發(fā)生率、原手術(shù)方式與殘胃癌的關(guān)系、臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位、組織學(xué)類型、臨床病理分期、再次手術(shù)方式及效果等。

2 結(jié)果

2.1 殘胃癌發(fā)生情況 186例殘胃檢出殘胃癌21例(11.29%)，其中 Billroth I術(shù)式115例檢出殘胃癌 10例(8.70%)，BillrothⅡ術(shù)式71檢出殘胃癌11例(15.49%)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、食欲減退、消瘦14例(66.67%)，反復(fù)嘔吐2例(9.52%)，嘔血或黑便5例(23.81%)。

2.2 殘胃癌組織學(xué)類型 發(fā)生部位:殘胃吻合口處12例，小彎側(cè)5例，胃底賁門部2例，胃體前壁1例，整個(gè)殘胃1例。組織學(xué)類型:印戒細(xì)胞癌2例，未分化癌4例，低分化腺癌5例，中、高分化腺癌10例。臨床病理分期按照TNM分期法:IA期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期7例，IV期10例。

2.3 治療 21例殘胃癌患者行剖腹探查或胃空腸吻合術(shù)8例，行姑息性腫瘤切除2例，行殘胃癌根治術(shù)11例(其中殘胃大部切除、胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例，殘胃全切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例，殘胃全切除加脾切除、食管空腸Rom-en-Y吻合術(shù)2例，殘胃全切除加胰體尾、脾切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例)。臨床治愈12例，好轉(zhuǎn)5例，無效4例，無住院死亡病例。

2.4 隨訪 隨訪方式為電話咨詢、書信聯(lián)系和回院復(fù)查等方式，隨訪時(shí)間3個(gè)月至10年，本組隨訪21例，隨訪率100%。術(shù)后生存情況:僅行剖腹探查或胃空腸吻合8例均于術(shù)后3～6個(gè)月死亡;姑息性切除2例，術(shù)后分別生存10個(gè)月1例，1年1例;殘胃癌根治術(shù)11例，術(shù)后生存1～3年2例，生存3～5年4例，生存5年以上5例。

3 討論

殘胃癌是指治療胃、十二指腸潰瘍病行胃部分切除，手術(shù)后剩余胃內(nèi)發(fā)生的癌。一般將殘胃癌限于手術(shù)后5年以上，發(fā)現(xiàn)的癌變?yōu)闅埼赴?］。目前殘胃癌概念尚未統(tǒng)一，主要有狹義和廣義之分:狹義是指首次手術(shù)時(shí)為良性病變，后者則認(rèn)為首次手術(shù)時(shí)即存在惡性腫瘤。部分學(xué)者［2］認(rèn)為，隨著良性潰瘍而行的胃手術(shù)日趨沒落，不久的將來，殘胃癌可能成為外科史中的階段性、紀(jì)念性名稱，不應(yīng)將其混淆為胃癌術(shù)后群體。筆者認(rèn)為殘胃癌顧名思義為殘胃上發(fā)生的癌，無論原為良性或是惡性，由于殘胃這一種特殊狀態(tài)，是癌前病變，因此殘胃癌是此類癌的總稱，本身就是較特殊的類型，根本無需人為地分開。殘胃是重要的癌前疾病易發(fā)部位。畢Ⅱ式、極大部分胃切除、近端胃切除、食管殘胃對(duì)端吻合術(shù)等治療措施使殘胃內(nèi)環(huán)境遭到重大破壞:pH值降低，膽汁、胰液、內(nèi)分泌素等逆行入殘胃或食管內(nèi)，使黏膜發(fā)生病理變化，黏膜萎縮率達(dá)50%～100%，腸化30% ～60%。臨床上多見于殘胃內(nèi)黏膜糜爛、潰瘍、息肉、腺瘤等，均存在惡變趨勢(shì)。一般胃腸患者術(shù)后第1～2年內(nèi)常到醫(yī)院復(fù)診，術(shù)后胃腸功能逐漸恢復(fù)后，就放松不返醫(yī)院復(fù)診。日后出現(xiàn)類似癥狀，亦不為意，部分醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，亦未提醒患者注意，耽誤治療。

殘胃癌的主要臨床表現(xiàn)有以下特征:發(fā)病時(shí)間距首次手術(shù)5年或以上;多發(fā)于BillrothⅡ式吻合術(shù)后;以吻合口多見(超過一半以上);男性多于女性;首次手術(shù)時(shí)年齡超過45歲及原發(fā)病是胃潰瘍者多見［3］。主要臨床特點(diǎn):主要是無特征性。早期殘胃癌多數(shù)無癥狀，中晚期才有類似胃癌癥狀，主要以腹痛、嘔吐、黑便、消瘦等為主。殘胃癌的早期診斷是治療成敗的關(guān)鍵。由于首次手術(shù)間隔時(shí)間較長，10多年前對(duì)殘胃癌認(rèn)識(shí)不夠，易對(duì)一些早期癥狀忽視。從早期胃癌發(fā)展到進(jìn)展期胃癌常需數(shù)月到數(shù)年時(shí)間［4］。隨著對(duì)殘胃癌的認(rèn)識(shí)加深和先進(jìn)的診查技術(shù)出現(xiàn)，早期診斷殘胃癌完全可能。首先加強(qiáng)胃切除術(shù)后隨診，做到早期發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)患者到醫(yī)院隨診，宣傳殘胃易發(fā)生癌前病變，加深患者對(duì)此的認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持定期返院復(fù)診。強(qiáng)調(diào)術(shù)后應(yīng)連續(xù)隨診，胃良性疾病10年后每年至少去醫(yī)院隨診一次以上。正確認(rèn)識(shí)胃切除術(shù)后臨床癥狀及動(dòng)態(tài)變化。近年，遠(yuǎn)端胃大部分切除約1/3患者近期有上消化道癥狀。近端胃切除，此癥狀更復(fù)雜，如癥狀逐漸加重或重新出現(xiàn)均應(yīng)行胃鏡檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)殘胃癌或癌前病變。胃鏡是首選確診方法，確診率可能90%以上，必要時(shí)見到癌前病變均需經(jīng)行活組織檢查，或刷取細(xì)胞與活檢相結(jié)合，對(duì)可疑者，一次活檢陰性，不要輕易否定，胃鏡也有可能漏診，應(yīng)在短期內(nèi)進(jìn)行胃鏡復(fù)查，以便及早確診。

殘胃癌的治療，手術(shù)是關(guān)鍵所在。殘胃癌發(fā)現(xiàn)多數(shù)都較晚期，與周圍腹腔臟器粘連浸潤。加之以往的術(shù)后改變，切除率較低。但手術(shù)仍為殘胃癌首選治療方案。非根治切除術(shù)后，可行放射治療。外科治療后可改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，延長生存期。由于一些姑息手術(shù)(如胃腸吻合)證實(shí)在治療中的無效，故根治性的切除對(duì)殘胃癌治療很重要。手術(shù)原則仍為無瘤原則及手術(shù)根治性，胃鏡無法發(fā)現(xiàn)所有病灶，故不能根據(jù)胃鏡決定切除范圍。有資料顯示20例次全胃切除的早期殘胃癌，隨診中有6例出現(xiàn)殘胃部腫瘤復(fù)發(fā)［4］，因此無論如何，全胃切除是必要的。目前外科技術(shù)、麻醉、器械的發(fā)展，全胃手術(shù)死亡率僅為1%左右，所以均須選擇全胃切除。本組11例行根治性全胃切除，80%左右進(jìn)展期殘胃癌有周圍臟器等侵犯，宜行聯(lián)合臟器切除。

首次手術(shù)為BillrothⅡ式重建者，吻合口癌居多，腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，切除淋巴結(jié)重點(diǎn)是 No.2、4，No.1、9、10、11及吻合口腸系膜淋巴。而首次行遠(yuǎn)側(cè)胃切除的殘胃癌，多行BillrothⅠ式吻合，吻合口癌多侵犯胰頭、膽總管下部，手術(shù)難度較高，此時(shí)應(yīng)行胰、十二指腸切除術(shù)，損傷大，并發(fā)癥多。Kunisaki［5］證實(shí)殘胃癌的淋巴回流和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生改變，應(yīng)對(duì)進(jìn)展期殘胃癌行左上腹臟器及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。目前殘胃癌手術(shù)全胃切除應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)。目前根據(jù)證據(jù)，對(duì)進(jìn)展期殘胃癌淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)無論初次手術(shù)是BillrothⅠ式或Ⅱ式，均須清掃No.1～4及No.7～14組淋巴結(jié)，同時(shí)積極切除受侵犯的臟器。Yonemura［6］左上腹去臟器化+R4術(shù)式，提高5年生存率，為Ⅳ期殘胃癌外科治療合理技術(shù)。同時(shí)消化道重建以P袢空腸代胃，Roux-en-y術(shù)式抗返流效果好。本組行根治性手術(shù)治療患者均超過5年。同時(shí)采用放射治療及化療等輔助治療，均同樣有積極的重要作用，本組患者均常規(guī)化療，采用CF+5-Fu+DDP方案。至少6個(gè)療程。

隨著對(duì)殘胃癌的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深及對(duì)殘胃就是癌前狀態(tài)形成共識(shí)，則使臨床上醫(yī)生對(duì)殘胃癌的早期診斷提高了認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)對(duì)治療有較重大的意義，手術(shù)治療是積極的，放、化療等輔助治療有極其重要作用。只有越早發(fā)現(xiàn)，治療效果才會(huì)明顯提高，但即使對(duì)晚期患者，積極手術(shù)不能延長生命，亦能提高生活質(zhì)量。隨著胃良性潰瘍手術(shù)的日趨減少，殘胃癌極有可能會(huì)逐步減少直至消失而成為一個(gè)階段性的稱謂。

［1］ 高燕，支夢(mèng)和.殘胃病變臨床分析.中國醫(yī)師雜志，2005，7(5):655-656．

［2］ 王萍.194例殘胃內(nèi)鏡檢查分析.咸寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，21(6):500．

［3］ 尹鶴松，駱輔松.38例胃大部分切除術(shù)后殘胃癌的外科治療.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2009，22(1):51-52．

［4］ 劉婉琳，蘭智新，宋愛玲.殘胃癌的內(nèi)鏡特點(diǎn)及臨床診治.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，32(10):1120-1122．

［5］ Kunisaki C，Shimada H，Nomura M，et al.Lymph node dissection in surgical treatment for remnant stomach cancer.Hepatogastroenterology，2002，49(44):580-5846．

［6］ Yonemura Y，Sugiyama K，F(xiàn)ujimura T，et al.A new surgical techrique(lefe upper abdominal evisceration)for advanced carcinoma of the gastric stump.Hepatogastroenterology，2004，51(2):130-133．