淺議病案的價值

黃盛華 趙芳 周琪

淺議病案的價值

黃盛華 趙芳 周琪

病案，古稱“治籍”，“脈案”和“醫(yī)案”，是醫(yī)師診治疾病的經(jīng)過記錄。當時主要是為了患者的后續(xù)治療提供幫助。在現(xiàn)代社會，病案作為醫(yī)療活動的原始記錄，直接貫穿了經(jīng)治醫(yī)師護士的治療護理思想，真實的再現(xiàn)了醫(yī)療活動過程的全貌，詳細的記錄了臨床醫(yī)師是如何不斷解決臨床醫(yī)學中的疑難病癥，記錄了就業(yè)務，就技術(shù)，就疾病等發(fā)現(xiàn)發(fā)展解決的方法?，F(xiàn)代完整而真實的病案已不是單一的代表某一患者的診治信息，而是蘊藏著大量豐富知識與經(jīng)驗的代表醫(yī)療文獻的重要資料，他凝聚著眾多醫(yī)務工作者的醫(yī)學知識，醫(yī)療實踐經(jīng)驗和方法，具有指導醫(yī)療護理質(zhì)量檢查，幫助制定各項醫(yī)療管理行政決策，統(tǒng)計分析醫(yī)院的經(jīng)營情況，疾病普查醫(yī)院感染等，可以提高醫(yī)院的工作效率。

真實完整的病案，內(nèi)容完整，病案首頁無漏填，錯填，與病程記錄內(nèi)容一致，診斷合理，按國際疾病分類要求書寫疾病診斷;搶救記錄，搶救成功率，患者住院期間情況統(tǒng)計準確;損傷中毒原因填寫標準;治療結(jié)果，診斷符合率選擇合理;并發(fā)癥，手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)院感染情況不瞞，不漏?，F(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符，能反映本次疾病的起始演變治療過程，醫(yī)學術(shù)語準確;有鑒別診斷資料，既往史，個人史，生育史，家族史齊全。體格檢查項目齊全，有專科或重點檢查，病程記錄有特點，診斷有依據(jù)，治療計劃明確具體診斷不明者有鑒別診斷。日常病程記錄中能及時反映患者病情變化，有分析判斷，有處理措施，效果觀察，更改遺囑有原因，輔助檢查異常結(jié)果有處理。上級醫(yī)師查房記錄中有補充患者病史和體征，診斷及依據(jù)，鑒別診斷分析，治療計劃等。對診斷不明治療不順利的疑難危重患者有科主任，副主任以上醫(yī)師查房和病例討論。術(shù)前有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)前1 d病程記錄完善，中等以上的手術(shù)有術(shù)前討論;手術(shù)記錄由術(shù)者書寫完成及時，術(shù)后病程完成及時，3 d內(nèi)有手術(shù)者或主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房。出院小結(jié)為患者或家屬可公開復印的客觀記錄，要求邏輯清晰，診治經(jīng)過明確，內(nèi)容完整，病情變化敘述詳細，處理措施得力，出院診斷完整，醫(yī)生患者或患者家屬在各類知情同意書上簽名完整等。

真實完整的病案，可以給醫(yī)院管理者提供充分可利用的信息。大量優(yōu)秀病案日積月累，逐步形成反映出特殊病癥的客觀發(fā)展規(guī)律，幫助管理者進行分析，討論，找出新問題，舉一反三，避免走彎路。當前醫(yī)院始終圍繞“一切為了患者，一切方便患者，一切服務于患者”的最高宗旨，作為管理者應該從病案所累積的經(jīng)驗中創(chuàng)造性地估計事物的發(fā)展趨勢和變化，以便用來規(guī)劃未來或?qū)ΜF(xiàn)在的管理模式，管理手段調(diào)整。指導醫(yī)院經(jīng)營提高醫(yī)院的工作效率。通過對大量真實完整并按統(tǒng)計分析是醫(yī)院現(xiàn)代化科學化管理內(nèi)容的一種重要手段。運用統(tǒng)計學的方法和模式為醫(yī)院管理和決策提供科學依據(jù)。這種統(tǒng)計分析既分析統(tǒng)計病案首頁也分析病案內(nèi)容。從病案一個部門擴展到醫(yī)院其他部門，也可以從一個醫(yī)院擴展到其他醫(yī)院，對同行等信息進行分析比較。

真實完整的病案可以為醫(yī)療提供統(tǒng)計分析的可靠依據(jù)，并為政府和衛(wèi)生統(tǒng)計部門提供分析研究疾病的分布、發(fā)病率、死亡原因的真實數(shù)據(jù)、作為疾病研究、防治、監(jiān)測的有效依據(jù)。

真實完整的病案可以為醫(yī)護人員提供準確的數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)護人員收集管理，總結(jié)經(jīng)驗教訓，為臨床科學研究，科學課題研究撰寫論文提供可靠的幫助。促進了臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學的不斷發(fā)展。近年來，隨著醫(yī)療保險，商業(yè)保險的發(fā)展，真實完整的病案可以為醫(yī)療保險系統(tǒng)，商業(yè)保險公司計算醫(yī)療費用，支付賠償提供真實可靠的依據(jù)?，F(xiàn)代社會，人們的法律意識逐漸增強，法制建設(shè)不斷完善，對民事糾紛，醫(yī)療差錯，缺陷事故等均需要通過法律手段解決，特別是意外傷害類事件的法醫(yī)鑒定，律師取證等。真實完整的病案可以提供必需的原始資料，因為病案客觀記錄了醫(yī)療工作的合理程度和治療措施的實施方法，是處理或判明責任的有效證據(jù)。

真實完整的病案是眾多醫(yī)務人員醫(yī)學知識，醫(yī)療實踐經(jīng)驗和方法等醫(yī)療信息之大成。它具有醫(yī)療記錄價值，醫(yī)學科研價值，協(xié)助醫(yī)院管理的價值，醫(yī)學統(tǒng)計的價值，法律價值，史學研究價值等。因此，各級醫(yī)生應自覺強化責任意識，重視病案書寫質(zhì)量，才能保證病案的價值得到充分利用。

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