醫(yī)院病案管理存在的問題與對策

楊傳花

醫(yī)院病案管理存在的問題與對策

楊傳花

隨著患者法律意識的增強，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，近年來醫(yī)療糾紛呈不斷上升趨勢。醫(yī)院病案資料不僅是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，還是具有法律效應(yīng)的證據(jù)文件，在多個領(lǐng)域起到十分重要的作用。因此，病案管理越來越受到重視，但就目前來說還存在不少問題，加強病案管理是醫(yī)院管理的一項重要任務(wù)，也是減少醫(yī)療糾紛的有效措施。

病案管理;病案質(zhì)控;問題;對策

病案資料是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，是記錄患者住院期間治療、護理全過程以及病情變化、轉(zhuǎn)歸的文件資料，也是具有法律效應(yīng)的證據(jù)文件［1］，是評價和衡量醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)管理水平的重要依據(jù)［2］。對醫(yī)院病案資料進行制度化、規(guī)范化的有效管理，可以保障資料的真實性。近年來，病案管理越來越受到重視，但就目前來說醫(yī)院病案管理還存在不少問題。因此，通過有效的管理對策加強病案管理成為醫(yī)院管理的一項重要任務(wù)。

1 病案管理存在的問題

1.1 醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識不強 病案資料是記錄患者住院期間治療、護理全過程以及病情變化、轉(zhuǎn)歸的具有法律效力的文件資料，但是在《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》及《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前，病案資料作為法律依據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療糾紛等有關(guān)問題沒有受到足夠的重視，目前，仍有部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員對病案的法制意識比較淡薄，管理意識不強，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度。主要表現(xiàn)在:①病案填寫不完整、不規(guī)范、不準(zhǔn)確，病案書寫時字跡潦草難以辨認、隨意涂改、醫(yī)用術(shù)語不當(dāng)?shù)?②病案記錄不及時、收集歸檔不及時;③病案庫房條件差，不能妥善保管，不少病案發(fā)生霉變、被鼠咬蟲蛀等，甚至有隨意銷毀病案的現(xiàn)象;④病案不慎遺失現(xiàn)象時有發(fā)生:病案從產(chǎn)生到歸檔的各個環(huán)節(jié)，如不妥善保管，都有可能不慎遺失或被患方人員自行拿走;⑤沒有做好病案的保密工作:病案關(guān)系到患者的個人隱私和切身利益，但有的醫(yī)務(wù)人員沒有保護患者隱私的意識，病案保管不妥，不僅導(dǎo)致患者的個人隱私泄漏，甚至給醫(yī)院帶來不必要的糾紛。

1.2 病案管理人員數(shù)量少、素質(zhì)不高 病案管理工作繁瑣枯燥，隨著醫(yī)院病歷數(shù)量的不斷增多，管理人員工作繁忙，病案管理人員數(shù)量明顯不足，致使病案管理質(zhì)量降低。病案管理人員的水平，決定一個醫(yī)院的病案管理水平。目前，醫(yī)院普遍缺乏病案管理專業(yè)化人才，多數(shù)醫(yī)院的病案管理人員并不是病案管理專業(yè)人員，知識結(jié)構(gòu)參差不齊，很多是從護士及其他專業(yè)因種種原因改行而來。雖然部分病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)和護理專業(yè)知識，但沒有專業(yè)的病案管理知識和技能，也沒有經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)，加之部分醫(yī)院缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的病案管理系統(tǒng)，導(dǎo)致病案管理工作不到位，不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，不利于病案管理工作的發(fā)展。部分病案工作人員不求發(fā)展，安于現(xiàn)狀，得過且過，這也是病案管理工作發(fā)展緩慢的原因之一。

1.3 病案管理工作不被重視 不少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往只注重經(jīng)濟效益，而病案室在醫(yī)院屬于不創(chuàng)收的科室，所以病案室在醫(yī)院得不到重視，病案管理工作的投入過少、工作人員知識得不到有效更新，完全不能滿足現(xiàn)階段醫(yī)院管理對病案管理工作的要求，導(dǎo)致病案管理工作的發(fā)展受到嚴(yán)重阻礙。

1.4 病例管理技術(shù)落后 病案管理技術(shù)落后，是制約病案信息有效利用和病案管理水平發(fā)展的原因之一。不少醫(yī)院缺乏足夠的病案保管空間，病案室缺乏專用設(shè)備，把時間較久的病案捆綁堆放甚至遺棄，導(dǎo)致一些有價值的病案得不到及時有效的利用。隨著科技的發(fā)展，數(shù)字化病案管理軟件系統(tǒng)、計算機、打印機、掃描儀、光盤刻錄機等設(shè)備已經(jīng)開始運用于病案管理工作［3］。但目前大部分醫(yī)院仍在用傳統(tǒng)的手工錄入方式進行病案管理，配置的電腦、打印機等也僅僅用于簡單的數(shù)據(jù)庫查詢、打印統(tǒng)計報表等，計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)更沒有得到很好地應(yīng)用。

2 改進完善病案管理的對策

2.1 落實病案管理和質(zhì)控制度 要落實病案管理和質(zhì)控制度，首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認識到病案管理工作的重要性，把病案管理工作納入醫(yī)院管理工作的議程，增加病案管理人員數(shù)量，提高病案管理人員專業(yè)水平，增加軟硬件設(shè)施的投入等。醫(yī)院應(yīng)成立病案管理委員會，加強對病案書寫質(zhì)量的檢查和督導(dǎo)，建立和完善病案書寫、收集、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等制度，制定并實施相應(yīng)的獎懲制度，定期對醫(yī)院科室及個人進行考核，從根本上提高病案的書寫質(zhì)量與管理水平，使病案管理工作達到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。

2.2 提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和素質(zhì) 病案是具有法律效應(yīng)的證據(jù)文件，其在公安、司法、檢察、保險、勞動保障部門等方面均有廣泛的利用，且利用量也在逐漸增多?！恫v書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》及《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實施給醫(yī)務(wù)人員帶來了新的考驗。因此，醫(yī)務(wù)人員要提高法律意識，加強法制教育和學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員充分意識到他們對患者的醫(yī)療行為不僅是醫(yī)療護理行為，更是一種法律行為;使他們清楚認識病案的作用與責(zé)任，重視病案資料書寫的及時性、準(zhǔn)確性、規(guī)范化、完整化。對低年資醫(yī)師、進修醫(yī)師以及實習(xí)醫(yī)師，要以《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責(zé)任法》等為內(nèi)容進行嚴(yán)格培訓(xùn)并考核，高資質(zhì)、高水平的醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)做好帶教工作。醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中各司其職，共同把好病歷質(zhì)量關(guān)。《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》及《侵權(quán)責(zé)任法》的實施也對病案管理人員提出了新的挑戰(zhàn)，病案管理人員要樹立高度的責(zé)任心，清楚自己工作的重要性，不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識、計算機知識和相關(guān)法律法規(guī)，提高自身業(yè)務(wù)水平，科學(xué)、依法管理病案、利用病案。

2.3 加強病案首頁質(zhì)量控制 病案首頁簡要概括了患者的全部信息，包括其姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式、出入院診斷、手術(shù)、費用等信息，是查詢患者情況必不可少的應(yīng)用最多的信息載體。病案首頁是科研檢索和醫(yī)療信息統(tǒng)計的基礎(chǔ)，正確填寫病案首頁是保證醫(yī)療信息準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。病案首頁也是醫(yī)院各個臨床科室和各項醫(yī)療工作指標(biāo)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)。因此，加強病案首頁的書寫質(zhì)量控制十分重要。

2.4 完善病案管理技術(shù)和設(shè)備 由于病案資料的利用范圍越來越廣，利用數(shù)量越來越多，每天接待大量要求調(diào)閱、復(fù)印病案的醫(yī)護人員、患者及司法、保險等部門人員，病案管理的工作越來越繁忙。而且大多數(shù)醫(yī)院的舊病案存放很不規(guī)范，更增加了病案管理人員的工作負擔(dān)。因此，要引進新設(shè)備和新技術(shù)，采用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)［4］，病案儲存應(yīng)采用移動式密集架。只有不斷提高歸檔病案質(zhì)量、提高病案管理水平與效率，才能高效地提供準(zhǔn)確的醫(yī)療統(tǒng)計信息，逐步使病案管理工作達到規(guī)范化、信息化、法制化。

［1］ 曹榮桂.醫(yī)院管理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:31-32.

［2］ 楊丹芬.病案管理與醫(yī)院管理的關(guān)系.中華實用醫(yī)藥雜志，2004，4(24):130-131.

［3］ 董艷紅，趙莉，孫海英.加強病案科室建設(shè)，提高對外服務(wù)質(zhì)量.中國病案，2006，8(7):10-11.

［4］ 劉愛民.醫(yī)院管理學(xué).病案管理分冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:5-3.

323800浙江省慶元縣人民醫(yī)院