肝膽管結(jié)石再次手術(shù)的探討

黃厚森

肝膽管結(jié)石再次手術(shù)的探討

黃厚森

目的探討肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的原因及再手術(shù)治療的方法。方法對(duì)我院2000年2月至2009年5月共53例二次膽道手術(shù)的臨床病例資料進(jìn)行總結(jié)，回顧性分析肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的原因，選擇再次手術(shù)方式及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的方法。結(jié)果本組患者中優(yōu)良率為82.7%(43/52)。術(shù)后B超復(fù)查或T管造影，4例膽總管殘留結(jié)石經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡取出結(jié)石，4例復(fù)發(fā)右肝內(nèi)膽管結(jié)石，3例患者復(fù)發(fā)膽管炎。結(jié)論本組患者再次手術(shù)原因主要是原術(shù)中殘留結(jié)石、反復(fù)膽道感染以及膽道狹窄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情選擇最合適的手術(shù)方式，術(shù)后亦應(yīng)加入適當(dāng)?shù)撵柟绦灾委?，?duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有重要意義。

膽管結(jié)石;再次手術(shù);外科治療

膽道系統(tǒng)結(jié)石術(shù)后常有結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)和膽管炎等情況出現(xiàn)，一旦發(fā)生，通常需要再次手術(shù)治療，給患者帶來痛苦，也嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，將我院2000年2月至2009年5月共53例二次膽道手術(shù)的臨床病例資料進(jìn)行總結(jié)，分析肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的原因，選擇再次手術(shù)方式及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本組本組共53例患者，其中男21例，女32例，年齡25～69歲，平均42.3歲。殘留結(jié)石患者共42例，殘留部位:肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，膽總管結(jié)石12例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石12例;慢性膽管炎合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者共8例;膽道狹窄合并梗阻性黃疸患者共3例。其中已行手術(shù)次數(shù)大于一次者共30例。

術(shù)前給予彩超、CT、MRI檢查，術(shù)中經(jīng)膽道鏡，術(shù)后經(jīng)T管造影、膽道鏡、彩超、病理等檢查證實(shí)診斷。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí):A級(jí)42例，B級(jí)11例。

1.2 再次手術(shù)情況 ①膽總管切開取石聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)27例;①②膽總管切開取石加膽總管-空腸吻合術(shù)13例;③膽總管切開取石加肝總管-空腸吻合術(shù)4例;④原狹窄吻合口拆除加膽腸吻合術(shù)4例;⑤膽總管切開取石加左半肝切除術(shù)3例;⑥左半肝切除加膽腸吻合術(shù)2例。所有患者術(shù)后均留置T管引流。

2 治療結(jié)果

本組患者中有1例因術(shù)后嚴(yán)重膽管炎發(fā)生感染性休克而發(fā)生死亡。對(duì)存活的52例患者術(shù)后隨訪1～5年。隨訪期間無明顯臨床癥狀、不影響生存質(zhì)量者視為優(yōu);有輕微臨床癥狀但經(jīng)門診治療后治愈或不影響生存質(zhì)量者視為良;有明顯臨床癥狀需要住院治療者視為差。隨訪者中優(yōu)良率為82.7%(43/52)。術(shù)后B超復(fù)查或T管造影，4例膽總管殘留結(jié)石經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡取出結(jié)石，4例復(fù)發(fā)右肝內(nèi)膽管結(jié)石，3例患者復(fù)發(fā)膽管炎。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種臨床常見多發(fā)的疾病，其治療方法宜采用以手術(shù)治療為主的綜合治療。而術(shù)后膽管結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)、膽管狹窄等需要再次手術(shù)的并發(fā)癥仍困擾著臨床外科醫(yī)生和患者。因此，對(duì)再次膽道手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)再次膽道手術(shù)的原因及處理方法進(jìn)行討論。

3.1 再次手術(shù)原因

3.1.1 原術(shù)中殘留結(jié)石 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療原則是“取凈結(jié)石、去除病灶、解除狹窄、糾正畸形、通暢引流”［1］?；颊呤状问中g(shù)時(shí)殘留結(jié)石的主要原因是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、手術(shù)方式選擇不當(dāng)或設(shè)備落后等。有些患者由于合并急性膽管炎，術(shù)中膽管壁炎性水腫重，取石時(shí)易出現(xiàn)膽道大出血，從而被迫停止取石，造成了膽管內(nèi)結(jié)石的殘留。

膽管結(jié)石首次手術(shù)方式選擇的合理性是防止再次手術(shù)的關(guān)鍵，而肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)治療關(guān)鍵是取凈結(jié)石解除梗阻。而通暢引流則是防止感染復(fù)發(fā)和結(jié)石再生的有效措施，但必須以解除梗阻和去除病灶為前提［2］。因此，首次手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)完善術(shù)前MRI及MRCP等影像學(xué)檢查，對(duì)患者的手術(shù)時(shí)機(jī)及梗阻部位等進(jìn)行綜合評(píng)估，術(shù)中盡量取盡結(jié)石，同時(shí)留置T管以達(dá)到通暢引流的目的。術(shù)中膽道鏡的使用及術(shù)后T管造影、膽道鏡經(jīng)T管竇道取石等方法的輔助治療，可以大大減少膽管內(nèi)結(jié)石殘留的機(jī)率。

3.1.2 反復(fù)膽道感染 術(shù)后反復(fù)的膽道感染會(huì)影響膽汁的分泌與排泄，膽管內(nèi)的絮狀炎性分泌物亦會(huì)增加膽固醇結(jié)晶的析出與沉積，從而使結(jié)石再生的機(jī)率明顯增加。反復(fù)的膽道感染也會(huì)導(dǎo)致膽管壁水腫增厚，炎性狹窄以及瘢痕攣縮，需要再次手術(shù)才能解除梗阻，恢復(fù)膽道通暢。

3.1.3 膽道狹窄 膽管狹窄是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。本組12例左外葉切除標(biāo)本見遠(yuǎn)端肝管增粗。9例膽總管末端狹窄，但正常膽汁尚能通過，未出現(xiàn)白陶土樣大便。但患者反復(fù)發(fā)作膽道炎癥，膽汁混濁且內(nèi)有沉渣，容易在近端膽管內(nèi)形成炎性狹窄，導(dǎo)致及加速膽固醇的沉積和結(jié)石。

3.2 再次手術(shù)方式選擇 首次手術(shù)方式的選擇對(duì)于患者膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率的高低起著很大的作用。對(duì)以下二次手術(shù)的手術(shù)方式進(jìn)行討論，以了解手術(shù)方式的正確選擇對(duì)于手術(shù)的重要性。

3.2.1 膽道切開外引流術(shù)本組13例再次手術(shù)取凈膽道結(jié)石，采用T管外引流術(shù)2例中發(fā)現(xiàn)奧狄氏括約肌狹窄。采用金屬導(dǎo)尿管由細(xì)至粗進(jìn)行擴(kuò)張，至16～18號(hào)導(dǎo)尿管順利通過至十二指腸后再行外引流術(shù)。

3.2.2 膽道內(nèi)引流術(shù) 本組有8例泥沙樣結(jié)石，膽總管末端狹窄變硬，行膽總管-空腸Roux-Y引流術(shù)。國內(nèi)學(xué)者介紹肝內(nèi)膽管-空腸吻合術(shù)用于肝門膽管狹窄。而膽總管-十二指腸吻合術(shù)對(duì)殘余結(jié)石的再次手術(shù)目前已很少采用。

3.2.3 肝門膽管Y式切開術(shù)本組5例肝門膽管Y式切開取石，其指征為左右肝管分叉處及一級(jí)肝管結(jié)石且膽總管不擴(kuò)張者。如膽總管遠(yuǎn)端通暢可行外引流術(shù)，反之，則需行肝門部膽管-空腸Y式吻合內(nèi)引流術(shù)以減少術(shù)后膽管狹窄的機(jī)率。

3.2.4 肝葉切除術(shù) 由于解剖原因，左肝管與膽總管夾角小，膽汁引流較右肝管差，故肝左葉膽管結(jié)石多于肝右葉［3］。如肝左外葉遠(yuǎn)端肝管多發(fā)性結(jié)石不宜取凈且反復(fù)感染或伴肝左外葉萎縮宜行左外葉切除術(shù)。

3.2.5 肝內(nèi)外腮管局部切開取石術(shù) 對(duì)于左、右肝管、膽總管內(nèi)孤立大結(jié)石，引起梗阻及炎癥時(shí)，可行局部切開取石T管引流術(shù)。

3.2.6 術(shù)中膽道鏡的輔助使用 若醫(yī)院設(shè)備落后，經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，術(shù)前對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石分布、梗阻程度、膽管狹窄積、擴(kuò)張、畸形等情況沒有進(jìn)行評(píng)估與分析，術(shù)中沒有使用膽道鏡檢，術(shù)后可能出現(xiàn)結(jié)石殘留，而需要必要時(shí)的再次手術(shù)治療。因此，在醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)備允許的情況下應(yīng)當(dāng)盡量使用術(shù)中膽道鏡檢查是否有結(jié)石的殘留。

3.3 膽道術(shù)后的鞏固性治療 膽道感染和膽汁淤積是結(jié)石形成的重要因素。膽管結(jié)石手術(shù)以后，膽汁中常見漂浮壞死脫落絮狀物樣組織及沙粒樣結(jié)石及細(xì)菌培養(yǎng)見膽汁帶菌，常導(dǎo)致膽管堵塞。因此，需要定期沖洗膽道以利恢復(fù)。

術(shù)后適當(dāng)?shù)厥褂帽８渭袄懼委?，可以促進(jìn)膽汁的生成與排泄，增加膽汁流量和通暢膽道，從而避免膽汁的淤積，減少膽鹽沉積對(duì)膽管和吻合口的刺激，對(duì)膽管的炎性狹窄也可起到一定的抑制作用。對(duì)于某些合并蛔蟲的患者還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行驅(qū)蟲治療，以減少膽道蛔蟲的發(fā)生機(jī)會(huì)。

通過本組病例研究發(fā)現(xiàn)選擇正確手術(shù)方式、合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)者良好的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的設(shè)備及術(shù)后措施得力的治療是預(yù)防膽管結(jié)石術(shù)后再手術(shù)的重要因素。至于術(shù)后因并發(fā)膽管癌而需要再手術(shù)病例，文獻(xiàn)有不少報(bào)道。由于本組病例較少，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽管癌變的病例，還有待以后臨床總結(jié)，雖未例為再手術(shù)重要原因，但也應(yīng)引起足夠的重視。

［1］ 黃志強(qiáng).當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，4(10):93-95.

［2］ 陳孝平.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療方法選擇的幾點(diǎn)意見.腹部外科，2007，20(6):325.

［3］ 楊萬友，毛學(xué)方，李偉冠.膽道再手術(shù)92例分析.中國普通外科雜志，2004，13(2):147-148.

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