膽道手術(shù)后繼發(fā)硬化性膽管狹窄臨床診治體會

李建華

膽道手術(shù)后繼發(fā)硬化性膽管狹窄臨床診治體會

李建華

目的探討膽道手術(shù)后繼發(fā)硬化性膽管狹窄臨床診治措施。方法回顧分析12例患者的臨床資料。結(jié)果患者確診繼發(fā)硬化性膽管狹窄前均有反復(fù)膽管炎發(fā)作病史，均有膽道手術(shù)病史，其中行膽管空腸吻合5例，膽管十二指腸吻合5例，行膽道探查、T型管引流3例?；颊哂诖_診繼發(fā)硬化性膽管狹窄后均行隨訪2～60個月;本組治愈4例，死亡4例，其余4例慢性患者2例因膽汁性肝硬化并發(fā)上消化道大出血死亡，1例膽管遠(yuǎn)端狹窄行EST治療后病情緩解，1例行肝移植治療患者治愈。結(jié)論膽道術(shù)后繼發(fā)硬化性膽管狹窄預(yù)后較差，積極預(yù)防是關(guān)鍵，及時合理的治療可改善預(yù)后。

膽道手術(shù);繼發(fā)硬化性膽管狹窄;診治

繼發(fā)性膽管狹窄，是繼發(fā)于一個已知致病過程或損傷后的硬化膽管炎，是肝膽外科術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生的并發(fā)癥，其容易被忽視。我院2002年2月至2010年10月診治12例膽道手術(shù)后繼發(fā)硬化性膽管狹窄患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)診斷和治療體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例均為膽道手術(shù)后的患者，其中男10例，女2例;年齡41～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前已合并肝膽管結(jié)石，術(shù)中已發(fā)生膽管損傷。既往手術(shù):行膽管空腸吻合5例，膽管十二指腸吻合4例，行膽道探查、T型管引流3例?；颊呔胁煌潭鹊钠つw、黏膜黃染，并且呈進(jìn)行性加重，伴寒戰(zhàn)、高熱9例，伴上腹不適或腹痛10例，上腹部壓痛7例，肝區(qū)叩痛6例，腹水4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者發(fā)病后查肝功均出現(xiàn)不同程度的總膽紅素和直接膽紅素升高、堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高等，B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張或節(jié)段性狹窄。均行CT或增強CT檢查，均未見膽管明顯擴(kuò)張。其中提示膽管壁增厚3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石2例，肝臟體積增大1例，部分肝萎縮1例，脾大2例。行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)檢查6例，提示膽管節(jié)段性狹窄2例，呈串珠樣囊狀擴(kuò)張3例。行磁共振胰膽管造影術(shù)檢查6例，均提示膽管呈彌漫性帶狀狹窄表現(xiàn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)硬化性膽管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn):患者有膽道手術(shù)史，首次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)硬化性膽管炎征象，術(shù)后伴有反復(fù)發(fā)作的膽管炎;肝功能檢查有膽紅素升高及酶學(xué)改變;手術(shù)治療患者術(shù)中可見膽管壁纖維樣增厚，條索樣硬化，膽管無明顯擴(kuò)張;ERCP或MRCP有與PSC相似的特征性改變，肝內(nèi)、外膽管多發(fā)性狹窄和囊性擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管呈“串珠樣”改變;排除其他膽汁淤積性疾患。

1.4 治療方法 本組12例中，手術(shù)治療3例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽管壁明顯增厚，呈纖維條索樣硬化，且膽管無明顯擴(kuò)張。2例行Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)，1例行T型管引流術(shù)，術(shù)后靜脈滴注甲強龍3～4 d，后改用強的松口服，逐漸減量至3～4周后停用;保守治療6例，強的松口服，逐漸減量至3～4周后停用，同時口服UDCA治療;另3例中2例膽管近端輕度擴(kuò)張，遠(yuǎn)端明顯狹窄者行內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(EST)治療，1例因終末期肝臟功能衰竭進(jìn)行肝移植治療。

2 結(jié)果

患者確診繼發(fā)硬化性膽管狹窄前均有反復(fù)膽管炎發(fā)作病史，均有膽道手術(shù)病史，其中行膽管空腸吻合5例，膽管十二指腸吻合5例，行膽道探查、T型管引流3例?；颊哂诖_診繼發(fā)硬化性膽管狹窄后均行隨訪2～60個月;本組治愈4例，死亡4例，其余4例慢性患者2例因膽汁性肝硬化并發(fā)上消化道大出血死亡，1例膽管遠(yuǎn)端狹窄行EST治療后病情緩解，1例行肝移植治療患者治愈。

3 討論

3.1 病因 繼發(fā)硬化性膽管狹窄是由手術(shù)及創(chuàng)傷等因素引起的膽管發(fā)生纖維化，其病因包括IgG相關(guān)的自身免疫胰腺炎，嗜酸性膽管炎，肝內(nèi)膽管結(jié)石，外科手術(shù)或鈍性腹部創(chuàng)傷，動脈內(nèi)化療，門脈高壓性膽病，肝臟炎性假瘤，人免疫缺陷病毒相關(guān)膽管病變等。繼發(fā)硬化性膽管狹窄最常見的病因是膽道手術(shù)中的外科創(chuàng)傷。患者多伴有反復(fù)發(fā)作性膽管炎癥狀，其誘因可能為早期不適宜的膽管十二指腸或空腸吻合術(shù)，長期內(nèi)支撐管的刺激因素等［1］。

3.2 診斷 繼發(fā)硬化性膽管狹窄后期最常見的臨床表現(xiàn)為黃疸以及全身瘙癢、右上腹部不適感，全部幾乎均有反復(fù)發(fā)作的膽管炎表現(xiàn)。膽道術(shù)后出現(xiàn)上腹部不適或疼痛、黃疸、發(fā)熱的患者，應(yīng)先行腹部B超，若發(fā)現(xiàn)異常，可進(jìn)一步查血常規(guī)、肝功、ERCP或MRCP，當(dāng)只有一側(cè)肝膽管發(fā)生狹窄時，常會出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、GGT及ALP升高等，黃疸則不一定出現(xiàn)，但不能因此而終止進(jìn)一步檢查［2，3］。MRCP可以清楚的了解狹窄的部位、程度和范圍，對明確診斷及了解病變程度，確定手術(shù)方案都很重要，ERCP可作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 圍手術(shù)期處理 經(jīng)ERCP或MRCP獲得良好的膽道造影片，并進(jìn)而對膽管狹窄的部位、程度和范圍進(jìn)行明確，預(yù)測手術(shù)的難點和可能出現(xiàn)的情況，制訂詳細(xì)的手術(shù)計劃;發(fā)生高度黃疸，總膽紅素＞342 μmol/L或者合并膽管炎者，可考慮經(jīng)皮肝穿膽道引流減黃;術(shù)前給予有效的保肝治療和營養(yǎng)支持，做好腸道準(zhǔn)備;術(shù)后應(yīng)加強抗感染，防止腹腔內(nèi)感染尤其是吻合口的感染;術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行保肝治療及營養(yǎng)支持［4］。

3.4 治療 預(yù)防膽道術(shù)后繼發(fā)硬化性膽管狹窄很重要，膽道手術(shù)操作應(yīng)規(guī)范，避免不必要的機(jī)械性損傷，保護(hù)膽管的血供，降低缺血性損害。合理的膽腸吻合術(shù)式可以明顯減少返流性膽管炎癥，預(yù)防SSC的發(fā)生。膽管空腸吻合要求吻合口要有足夠的寬度，輸入端空腸要求要有足夠的長度及合適的角度，以避免腸液返流入膽管。肝內(nèi)膽管有或可能再發(fā)結(jié)石的患者，術(shù)中可預(yù)留皮下盲袢，以便經(jīng)其反復(fù)膽道鏡取石，避免多次開腹手術(shù)給膽管系統(tǒng)造成的損害?？傊?，膽道術(shù)后繼發(fā)硬化性膽管狹窄預(yù)后較差，積極預(yù)防是關(guān)鍵，及時合理的治療可改善預(yù)后。

［1］ 孫文郁，姜曉峰，姜洪磊，等.膽道手術(shù)后繼發(fā)性硬化性膽管炎臨床體會，中國普通外科雜志，第19卷第2期2010年2月

［2］ Worthington J，Chapman R.Prmi ary sclerosing cholangitisOrphanet J，Rare Dis，2006，24(1):41-42

［3］ 李永利，等.膽囊切除術(shù)后遠(yuǎn)期膽管狹窄的診治體會，臨床醫(yī)藥實踐，2009，27:693-694.

［4］ Ruemmele P，Hofstaedter F，Gelbmann CM.Medscape.Sec-ondary sclerosing cholangitis.Nat Rev GastroenterolHep-atol，2009，6(5):287-295.

453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院普外一科