同期手術(shù)治療腦積水合并顱骨缺損療效觀察

曹東彪

同期手術(shù)治療腦積水合并顱骨缺損療效觀察

曹東彪

目的探討同期腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)治療腦積水合并顱骨缺損的方法和臨床效果。方法回顧性分析2005年8月至2010年9月同期V-P和顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦積水合并顱骨缺損19例患者的臨床資料。結(jié)果患者術(shù)后顱骨塑型滿意，無(wú)死亡病例，無(wú)感染及出血，2例出現(xiàn)皮瓣下積液，經(jīng)穿刺抽液、加壓包扎后消失;患者表情淡漠、尿失禁或夜尿多現(xiàn)象均有改善或消失。術(shù)后1w復(fù)查頭顱CT腦室未見進(jìn)一步擴(kuò)大，隨訪4～12個(gè)月患者擴(kuò)張腦室不同程度縮小，反應(yīng)遲鈍者精神狀態(tài)、反應(yīng)能力均有改善。結(jié)論同期手術(shù)治療顱骨缺損合并腦積水協(xié)同效應(yīng)增加，患者手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及感染機(jī)會(huì)減少，并發(fā)癥減少，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力減輕，臨床效果滿意，方法可行、有效。

腦積水;顱骨缺損;同期手術(shù);療效

腦積水合并顱骨缺損術(shù)式選擇存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)方式為腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculopeiftoneal，V-P)后擇期行顱骨修補(bǔ)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。2005年8月至2010年9月我們采用同期V-P和顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦積水合并顱骨缺損患者19例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料19例中男15例，女4例，年齡19～61歲，平均38.5歲，去骨瓣減壓術(shù)后2～3個(gè)月13例，3～5個(gè)月6例，均為單側(cè)額顳頂部或顳頂部顱骨缺損，缺損范圍:8 cm×8 cm～12 cm×12 cm。臨床表現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、尿失禁或夜尿多。11例顱骨缺損處腦膜腦膨出明顯，8例僅有局部張力增高。CT示側(cè)腦室及三、四腦室擴(kuò)大，腦室間徑/頭頂間徑＞0.26，患側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大超過(guò)對(duì)側(cè)。術(shù)前測(cè)顱內(nèi)壓80～140 mm H2O者16例，140～180 mm H2O者3例，腦脊液常規(guī)檢驗(yàn)正常，患者無(wú)發(fā)熱、顱內(nèi)或肺部感染及器官功能不全表現(xiàn)。排除曾行VPS或其他分流術(shù)、既往確診中風(fēng)或不合作者。

1.2 治療方法術(shù)前腰穿測(cè)顱內(nèi)壓，預(yù)置合適開放壓，顱骨修補(bǔ)材料采用醫(yī)用鈦合金網(wǎng)，V-P分流采用Metronic自動(dòng)調(diào)壓中壓分流管。全麻下同期完成V-P和顱骨修補(bǔ)，選擇顱骨缺損對(duì)側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)(冠狀縫前3.0 cm，中線旁開2.5 cm)為穿刺點(diǎn)，分流管插入側(cè)腦室后角釋放部分腦脊液，腹腔端15～20 cm置于肝臟膈面。膨出腦組織回縮至與骨緣相平后鈦合金網(wǎng)修補(bǔ)顱骨，二次消毒后沿原手術(shù)切口切開頭皮，分離皮肌瓣，顯露骨緣骨質(zhì)，保持假性硬腦膜完整，鈦合金網(wǎng)塑形后覆蓋骨窗并固定，術(shù)后置皮瓣下引流管2～3 d，加壓包扎，分流不足者適當(dāng)調(diào)節(jié)開放壓。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 有效①術(shù)后1個(gè)月依腦積水評(píng)分表對(duì)分流前、后癥狀進(jìn)行評(píng)分，術(shù)后評(píng)分減低＞2分;②復(fù)查頭顱CT見腦室明顯縮小;③腦室前角周圍低密度區(qū)減小或消失;出現(xiàn)任何一項(xiàng)即為者為有效。

1.3.2 分流過(guò)度①典型體位性頭痛;②顱內(nèi)壓＜70 mm H2O;③術(shù)后1w CT檢查硬膜下血腫或積液;出現(xiàn)其中二項(xiàng)者為分流過(guò)度。分流不足:術(shù)后腦積水評(píng)分增加超過(guò)1分或腦室間徑/頭頂間徑增加。分流感染:腰穿腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后1w內(nèi)CT檢查示硬膜下積液或血腫、頭皮感染、切口腦脊液漏者。

2 結(jié)果患者術(shù)后顱骨塑型滿意，無(wú)死亡病例，無(wú)感染及出血，2例出現(xiàn)皮瓣下積液，經(jīng)穿刺抽液、加壓包扎后消失;患者表情淡漠、尿失禁或夜尿多現(xiàn)象均有改善或消失。術(shù)后1w復(fù)查頭顱CT腦室未見進(jìn)一步擴(kuò)大，隨訪4～12個(gè)月患者擴(kuò)張腦室不同程度縮小，反應(yīng)遲鈍者精神狀態(tài)、反應(yīng)能力均有改善。

3 討論

顱骨去骨瓣減壓術(shù)后，因蛛網(wǎng)膜下腔粘連或壞死腦組織堵塞，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙，常繼發(fā)腦積水，以慢性正常壓力腦積水多見。大面積顱骨缺損破壞了顱腦正常結(jié)構(gòu)，顱腔容積處于可變狀態(tài)，易造成腦組織移位、變形，加重患者意識(shí)或神經(jīng)功能障礙。腦室系統(tǒng)擴(kuò)大使得大腦前動(dòng)脈及其分支在胼胝體上方受到牽拉，所支配的額區(qū)和旁中央小葉供血障礙，引起患者癡呆、步態(tài)障礙、尿失禁等表現(xiàn)。

傷后3個(gè)月內(nèi)為腦組織最佳恢復(fù)期，顱骨修補(bǔ)時(shí)間以去骨瓣術(shù)后3月為宜，有感染者可延至半年以上［1］，患者身體情況許可，缺損處輕度凹陷便于骨瓣還納即可手術(shù)修補(bǔ)。腦積水合并顱骨缺損患者傳統(tǒng)治療方法先行V-P緩解腦積水，再行顱骨修補(bǔ)，V-P術(shù)后受重力虹吸作用及大氣壓影響，分流管腦室端與腹腔端之間產(chǎn)生流體靜水壓，極易分流過(guò)度，造成骨窗明顯凹陷;去骨瓣時(shí)間超過(guò)3個(gè)月時(shí)硬腦膜變硬，頭皮剝離困難，強(qiáng)行剝離易造成腦組織損傷和橋靜脈撕裂，加之分流管留置，強(qiáng)行顱骨修補(bǔ)無(wú)法消滅死腔，可形成永久性死腔或感染。

同期V-P及顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)，腦脊液分流使膨出腦組織回復(fù)至骨窗水平，利于塑形及修補(bǔ)，恢復(fù)顱腔固有形態(tài)，防止腦組織位移，利于腦脊液循環(huán)穩(wěn)定，有效防止過(guò)度分流所致局部腦組織塌陷，增加手術(shù)協(xié)同效應(yīng)和減少并發(fā)癥的發(fā)生［2］。術(shù)中依腰穿測(cè)定顱內(nèi)壓及腦膨出手觸壓力評(píng)估選擇分流管，骨窗壓力高者先釋放適量腦脊液，至壓力適中時(shí)再行顱骨修補(bǔ)，術(shù)中保持假性硬腦膜完整，可選擇顳肌筋膜或人工硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)，以減低頭皮剝離難度。因顱骨缺損時(shí)間短，腦膜形成不完善，剝離時(shí)注意留足夠的厚度，有破損者嚴(yán)密修補(bǔ)以防腦脊液漏，同時(shí)仔細(xì)止血避免分流管堵塞;減壓窗位于額顳部者修補(bǔ)材料可置顳肌之外，或?qū)⒛X膜與植片多點(diǎn)縫合懸吊，可明顯減少術(shù)后硬膜下積液或血腫的發(fā)生。并發(fā)感染為本術(shù)式最嚴(yán)重并發(fā)癥［3］，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，同時(shí)抗生素應(yīng)用預(yù)防感染。

同期手術(shù)雖時(shí)間延長(zhǎng)，但減少了分次麻醉和分次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后分流過(guò)度的發(fā)生，未增加術(shù)后感染率，且住院費(fèi)用減少。有報(bào)道同期行V-P分流與顱骨成形術(shù)，腦積水改善，未見嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。本組患者術(shù)后意識(shí)障礙及小便失禁均有改善或消失，顱骨塑形滿意，復(fù)查頭顱CT部分病例腦室縮小，臨床療效滿意。

顱骨缺損合并腦積水同期行顱骨修補(bǔ)及V-P分流術(shù)手術(shù)協(xié)同效應(yīng)增加，患者手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及感染機(jī)會(huì)減少，并發(fā)癥減少，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力減輕，為治療顱骨缺損合并腦積水可行、有效之方法。

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