內(nèi)鏡直視下筋膜擴張器聯(lián)合鈥激光治療成年男性尿道狹窄

張輝 張卉

臨床、門診診療工作中，男性尿道狹窄是泌尿外科常見病和多發(fā)病，由于發(fā)病原因復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一的治療意見及指南。以往多采取金屬尿道探子盲視下擴張尿道，常造成膀胱尿道穿孔、假道形成、尿外滲、瘢痕形成等并發(fā)癥［1］。我們于2008年2月至2010年2月間，選取成年男性尿道狹窄患者63例患者，采取膀胱鏡或輸尿管鏡直視下筋膜擴張器聯(lián)合鈥激光治療取得較滿意的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例患者，均為男性，年齡16～65歲，平均(42.6±6.7)歲。病程4～22個月。入院后，完善常規(guī)檢查，排除凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全等手術(shù)禁忌證，并行泌尿系16排CT平掃+重建、排尿性膀胱尿道造影、逆行造影及尿道鏡或輸尿管鏡檢等證實為尿道狹窄。按病因分類:外傷性尿道狹窄40例;炎癥性尿道狹窄18例;先天性尿道狹窄5例。

1.2 治療方法 8例患者采取全身麻醉，55例患者采取腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉效果達成后，先取平臥位，膀胱穿刺造瘺并置入F18號Peel-away鞘以便進入輸尿管鏡觀察，后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。

經(jīng)尿道外口置入膀胱尿道鏡或WOLF F8/9.8輸尿管鏡，沖洗液加壓灌注尿道，充分顯示尿道狹窄段，必要時膀胱內(nèi)加壓注入美藍(lán)作為引導(dǎo)，觀察尿道有無假道形成，是否為完全閉鎖和狹窄的程度等。

經(jīng)輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲(經(jīng)造瘺口置入輸尿管鏡或膀胱鏡以證實斑馬導(dǎo)已進入膀胱)。于斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，進F6號筋膜擴張器入膀胱，退出斑馬導(dǎo)絲，換超硬導(dǎo)絲進入膀胱。筋膜擴張器沿導(dǎo)絲邊前行邊旋轉(zhuǎn)，勿使用暴力，擴張器頭端抵達狹窄段時稍有阻滯感，稍頂住狹窄處捻動筋膜擴張器慢慢前進，進入膀胱后有落空感。進行尿道擴張并逐號遞增直至適宜周徑的筋膜擴張器。根據(jù)狹窄的長度和程度選擇適宜的筋膜擴張器，從F6號筋膜擴張器開始擴張，每根筋膜擴張器停留30秒，遞增2F擴張。直至F20-F24號筋膜擴張器。合并尿道結(jié)石或膀胱結(jié)石者，則進行經(jīng)尿道膀胱/尿道結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)。尿道擴張完畢，留置F16-F22號Foley’S三腔氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后使用抗生素3～7 d預(yù)防感染，留置尿管2～6周，拔除尿管排尿正常后拔除膀胱造瘺管，定期來院門診行尿道擴張及隨訪，起始1周/次，視排尿癥狀逐漸延至6個月/次至終止。

2 結(jié)果

全部63例患者術(shù)中及術(shù)后均無死亡、大出血、腹腔臟器或直腸損傷、膀胱穿孔、假道形成、尿外滲等并發(fā)癥。其中55例一期內(nèi)鏡手術(shù)成功;5例患者因尿道狹窄段較多，行二期手術(shù)均順利完成;另3例因骨折移位嚴(yán)重而失敗。手術(shù)時間20～110 min，平均時間(40.5 ±23.6)min。出血量5～80 ml，平均(13±9.6)ml。隨訪時間6～24個月，平均(12.6±6.4)個月。3例手術(shù)失敗者改開放手術(shù)治愈。

3 討論

成年男性尿道長約15～18 cm，各部位的直徑稍有不同，平均約為8 mm，有3個自然狹窄段:尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口。尿道狹窄病因?qū)W上可以分為先天性尿道狹窄(如尿道外口狹窄，尿道瓣膜等)、炎癥性尿道狹窄(如尿道炎，淋病性，留置導(dǎo)尿管等引起)、外傷性尿道狹窄(最為常見，如骨盆骨折、騎跨傷等引起)［2］。根據(jù)狹窄部位可分為:前尿道狹窄和后尿道狹窄。根據(jù)狹窄程度可分為簡單性和復(fù)雜性尿道狹窄。

鑒于尿道病變的復(fù)雜性，目前尚無單一的治療方法，以往經(jīng)常采取金屬尿道探子盲視下擴張尿道，常造成尿道穿孔、尿外滲、瘢痕形成等并發(fā)癥，處理上較為棘手，效果也不盡滿意。而開放手術(shù)則創(chuàng)傷性大，易出現(xiàn)陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥，尿道狹窄復(fù)發(fā)率也較高。近年來國內(nèi)外隨著膀胱尿道鏡、鈥激光等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，尿道內(nèi)切開術(shù)、尿道支架管等逐漸應(yīng)用于尿道狹窄的治療，具有直視下操作、損傷小和可重復(fù)等優(yōu)點，逐漸被泌尿外科醫(yī)生作為治療尿道狹窄和閉鎖的首選方法［3］。

手術(shù)成功的關(guān)鍵是手術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)操作［4］。通過輸尿管鏡檢、逆行造影和尿道鏡排尿性膀胱尿道造影等了解狹窄和閉鎖長度及程度、部位、有無假道形成等，同時術(shù)者行直腸指檢了解尿道狹窄段的狀況。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素防治泌尿系感染是手術(shù)成功的必要因素，因為泌尿系感染可造成尿道瘢痕形成，而此類患者多合并有泌尿系感染，所以正確選取抗生素是術(shù)后管理的關(guān)鍵。

［1］金錫御，吳雄飛.尿道外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:280-281.

［2］Kulkarni SB，Barbagli G，Kulkarni JS，et al.Posterior urethral stricture after pelvic fracture urethral distraction defects in developing and developed countries，and choice of surgical technique:J Urol，2010，183(3):1049-1054.

［3］el-Kassaby A，AbouShwareb T，Atala A.Randomized comparative study between buccal mucosal and acellular bladder matrix grafts in complex anterior urethral strictures:J Urol，2008，179(4):1432-1436.

［4］Ngugi PM，Kassim A.Clean intermitent catheterisation in the management of urethral strictures:East Afr Med J，2007，84(11):522-524.