腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的臨床效果探討

申素君

近年來微創(chuàng)手術廣泛開展，腹腔鏡不僅限于附件手術，越來越多地應用于子宮切除術。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)因其具有損傷小、術中出血少、恢復快、內環(huán)境干擾小、住院時間短等優(yōu)點廣泛應用于臨床，避免了腹部大切口，被越來越多的患者接受［1］。河南省湯陰縣人民醫(yī)院自2009年2月至2011年6月行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)65例，取得了滿意的效果，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為本院自2009年2月至2011年6月收治的患者65例，38～65歲。手術指征:子宮異常出血12例，子宮肌瘤35例，子宮內膜異位癥18例。其中有手術史者17例，子宮大于孕12周者18例，中轉開腹4例。術前所有病例常規(guī)行婦科檢查，排除宮頸及宮體的惡性病變。對照組65例，年齡38～70歲，手術指征:子宮異常出血15例，子宮肌瘤30例，子宮內膜異位癥20例。其中有手術史者16例，子宮大于孕12周者17例。兩組在年齡、疾病程度等一般資料上差異無統(tǒng)計學意義，臨床具有可比性。

1.2 手術方法 對照組按常規(guī)子宮切除術進行操作。治療組術前均常規(guī)備血，禁食，灌腸，留置導尿。麻醉方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，必要時輔以靜脈麻醉。臍孔上緣切開穿刺注入CO2至壓力15 mm Hg(0.12 kPa)，經(jīng)臍孔下緣安放10 mm套管針，從此置入腹腔鏡。下腹左右麥氏點、恥骨聯(lián)合上3 mm左旁開4～5 mm或10 mm作處，置穿刺鞘及器械。常規(guī)檢查子宮、附件及盆腹腔情況，陰道內置舉宮器，探查盆腹腔，分離粘連，雙側下腹部于臍與髂前上棘連線中外1/3處分別插入5 mm、10 mmTrocor置入操作器械，雙極電凝鉗電凝切斷兩側圓韌帶，保留雙附件，電凝切斷輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，有卵巢囊腫者先剝除囊腫，切除附件者則電凝切斷骨盆漏斗韌帶，打開膀胱子宮反折腹膜、下推膀胱至宮頸下2 cm，處理宮旁組織，暴露子宮動、靜脈，雙極鉗電凝之，轉陰道處理，沿宮頸上0.5 cm環(huán)形切開陰道穹窿部黏膜、打開膀胱及直腸宮頸間隙，剪開腹膜后進入腹腔，鉗夾切斷雙側子宮骶、主韌帶及部分宮旁組織，雙重縫扎取出子宮，對大子宮可應用肌瘤剜除、子宮對半切開、削蘋果皮等方式將大子宮取出?？p合盆腔腹膜及陰道殘端，0號可吸收線連續(xù)縫合陰道前后壁再次充氣，用腹腔鏡檢查盆腔各組織殘端，確認無出血后沖洗盆腔，取出操作器械及套管，縫合穿刺孔，于陰道內置凡士林紗布壓迫止血。

2 結果

治療組手術時間(116±67)min，下床時間(2±1)d，術后排氣時間(24±8)h，術后抗生素使用(3±1)d，血紅蛋白變化(11±12)g/L，術后出院時間(4±1)d;對照組手術時間(130±62)min，下床時間(3±1)d，術后排氣時間(32±12)d，術后抗生素使用(4±1)d，血紅蛋白變化(18±10)g/L，術后出院時間(8±2)d;術后全部患者得到隨訪，患者大多反應良好，未發(fā)現(xiàn)手術相關病癥。兩組治療結果比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，腹腔鏡下子宮切除已使90%的患者避免了開腹手術，成為比較成熟的手術方式。腹腔鏡子宮切除術有腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)、腹腔鏡子宮切除術(LH)、腹腔鏡全子宮切除術(TLH)、筋膜內子宮切除術(CISH)、腹腔鏡宮頸上子宮切除術(LSH)、腹腔鏡無創(chuàng)筋膜內全子宮切除術(TAIH)［2］。TAH為傳統(tǒng)手術，器械要求低，手術操作易掌握，但創(chuàng)傷大、恢復慢。TVH具有胃腸道基本不受干擾，手術時間短，術中出血少，術后疼痛少，恢復快，術后病率低，住院時間短，體表無瘢痕等優(yōu)點，但無法探查盆腔病灶及處理存在病變，且要求陰道寬暢、子宮不能過大，有粘連存在時易發(fā)生損傷，極大地限制了其手術適應證。CISH及LSH操作雖然簡單，但其僅適用于子宮良性疾患及宮頸無病變者，同時要求具備粉碎子宮器械。LH及TLH難度大，操作技巧要求嚴格，不容易掌握。LAVH既保留了傳統(tǒng)TVH的優(yōu)點，又具有腹腔鏡輔助的獨特優(yōu)越性，極大增加了手術適應證。

LAVH的優(yōu)點為:可放大手術解剖視野，清晰探查盆腔病變，避免了陰式子宮切除術時暴露術野困難的問題;LAVH彌補了單純陰式手術不能充分了解盆腔情況的缺陷，可同時處理盆腔粘連、附件等病變，擴大了手術范圍，解除陰式子宮切除時不能觀察與預計到的困難，拓寬陰式手術的適應證;先在腹腔鏡下處理了部分韌帶、子宮血管及粘連，然后經(jīng)陰道切子宮，手術難度極大地降低，提高了成功率，具有安全性高，損傷小，患者術后恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)點;手術結束前腹腔鏡下檢查、沖洗、止血，減少了術后發(fā)熱，增加了手術安全性，陰道殘端的縫合采用腹膜與陰道壁全層內翻縫合，可減少創(chuàng)面出血，防止腹腔與陰道壁間死腔與血腫形成，防止陰道頂脫垂［3］。

在微創(chuàng)手術迅速發(fā)展的今天，安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快的手術是患者及醫(yī)生的追求，腹腔鏡子宮切除術具有其他經(jīng)腹手術無法達到的優(yōu)越性，只要嚴格掌握手術適應證，熟練掌握手術技巧，LAVH將成為一種重要術式。

［1］臧學利.腹腔鏡輔助陰式子宮切除37例臨床分析.中華全科醫(yī)學，2010，8(8):996-997.

［2］張艷玲.腹腔鏡輔助陰式子宮切除46例療效觀察.中國民族民間醫(yī)藥，2010，21.

［3］張韶珍.腹腔鏡輔助陰式子宮切除264例分析.中國婦幼保健，2011，2(26):183-184.