腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部嵌頓結石118例報告

趙忠偉 王大齊

治療膽囊頸部結石嵌頓傳統(tǒng)手術主要為開腹膽囊切除術+膽總管切開取石+T管引流術，手術創(chuàng)傷大，患者恢復慢。腹腔鏡膽囊切除術(LC)作為一種成熟的微創(chuàng)手術已普遍開展，膽管結石已逐步成為一種成熟術式在各地推廣［1］。山東省文登市第一人民醫(yī)院普外科于2009年2月至2010年2月在實踐中對膽囊頸部結石嵌頓合并膽囊炎，手術難度大、處理不好易損傷膽管和周圍臟器導致嚴重并發(fā)癥的病例LC治療獲得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組118例患者，男41例，女77例;年齡18.5～82.3歲，平均55.4歲。合并急性膽囊炎者74例(27例為慢性膽囊炎急性發(fā)作)，所有病例術前均經(jīng)彩色B超和(或)CT確診為膽囊頸、膽囊管結石嵌頓，膽囊明顯增大;發(fā)病時間10 h～6 d。合并慢性膽囊炎者44例(7例為慢性萎縮性膽囊炎)。

1.2 排除標準 術前行MRCP檢查排除膽總管結石或初步明確膽囊頸與膽總管間的關系28例。

1.3 術中所見 急性病例膽囊壁厚0.59～1.09 cm，6例(8.1%)膽囊黏膜有片狀壞疽，慢性病例膽囊壁厚0.19～0.49 cm。膽囊管結石嵌頓66例，結石大小3.1～6.09 mm，膽囊頸結石52例，結石大小5.9～29.0 mm;膽汁顏色為白色者74例，綠色者44例;膽囊管長度＜10 mm者33例，10～20 mm者71例，＞20 mm者14例。膽囊頸管結石與肝外膽管無明顯間隙者12例(其中Mirrizzi綜合征Ⅰ型2例)，有間隙或可分離出間隙者106例。膽囊三角呈輕度炎癥、粘連的36例;中～重度粘連81例“冰凍樣”粘連1例。

1.4 手術方法 常規(guī)采用三孔法，腹腔鏡觀察膽囊周圍及Calot三角粘連程度、膽囊結石嵌頓部位，如粘連嚴重改四孔法。膽囊張力高、抓持困難者先膽囊穿刺減壓，吸出膽囊內積液或行膽囊開窗減壓，減輕膽囊張力，用分離鉗將嵌頓結石向上推擠，仔細辨別“三管”后依具體情況順行、逆行或順、逆結合切除膽囊。如果膽囊管結石嵌頓導致膽囊管腫大與膽管不易辨別，或膽囊壺腹結石嵌頓無法推動者，可切開膽囊壺腹或膽囊管，取出結石后再游離膽囊管。膽囊管呈“冰凍樣”粘連、層次不清者，行膽囊大部切除術或中轉開腹手術。腹腔膽汁污染或膽囊周圍有明顯炎癥滲出者，于Winslow孔附近置負壓引流管，保留24～72 h后酌情撥除。

2 結果

LC成功116例，手術成功率為98.3%。中轉開腹2例，中轉原因為Mirrizzi綜合征1例、膽囊三角致密粘連1例。術后并發(fā)癥包括穿刺孔感染1例;右肝下積液1例，B超引導下穿刺引流后治愈;有1例出現(xiàn)膽汁滲漏，術后第3天起自行停止，第6天拔除引流管。全組術后無膽管損傷及腹腔內出血等并發(fā)癥，無手術死亡。放置腹腔引流管30例。手術時間35～125 min，平均64 min。術后平均住院時間為4 d。

3 討論

肝膽管結石是常見病，診療較為復雜，術后殘石率仍然較高LC是可行的［2］，但目前對于膽囊頸部結石嵌頓選擇適當?shù)氖中g時機是手術成功的關鍵之一。多數(shù)認為，急性發(fā)作后72 h內行LC是最佳時機［3，4］，此時膽囊壁水腫明顯而充血較輕，Calot三角解剖尚清晰，膽囊壁與肝床界清，分離膽囊床有時甚至較慢性膽囊炎更易，出血不多。發(fā)病超過72 h是否行LC尚有爭議［5，6］，本文認為應結合病情、血常規(guī)，尤其是B超檢查等因素考慮，盡量在術前明確膽囊病變程度，結石的形態(tài)、大小和分布，膽囊壁的厚度，膽總管擴張情況等。術前B超檢查，膽囊張力不大，膽囊壁厚＜5 mm，膽囊區(qū)無叩痛，說明此類病例結石尚未完全嵌頓，術中易將結石推離膽囊頸部，此類患者在發(fā)病6周內仍可選擇LC。也有報道認為在炎癥控制6～8周后再行手術更有助于提高LC手術的安全性和成功率［5］。

手術難易程度與結石嵌頓的部位有關，結石嵌頓部位越靠近膽總管，膽囊周圍的炎癥范圍越大，粘連越明顯，分離的膽囊管越短，手術越困難，損傷膽管的概率就越高。3～5 mm的小結石多嵌頓于膽囊管內，可先用分離鉗將結石輕輕往膽囊底部方向推擠，以分離出足夠長的膽囊管上結扎夾，如結石嵌頓較緊，且距膽總管太近，則在膽囊管上方剪開膽囊管壁，將結石擠出使之有間隙上結扎夾;或在膽囊側后壁靠近Hartmann袋附近切開膽囊壁，取出結石。結石嵌頓常伴有膽囊內積液或積膿，膽囊腫大，張力高，使抓持困難，影響牽引。采用穿刺針在膽囊底前內側穿刺吸出膽囊內液或用電凝鉤在膽囊體部開窗引流，以利于抓持。而＞5 mm結石易嵌頓于Hartmann袋內或膽囊頸部，膽囊管多無炎癥或炎癥很輕，只要沿著膽囊壁和嵌頓的結石進行分離，多可分出可施夾的膽囊管和膽囊動脈，依具體情況順行切除膽囊或采用順逆結合法。大結石嵌頓于Hartmann袋時間較長，會壓迫膽囊床而形成凹面，并使Calot三角區(qū)瘢痕化，鏡下難以準確判定膽囊壁與肝外膽管的距離，為避免肝外膽管損傷，可切開Hartmann袋，取出嵌頓結石，從膽囊內尋找膽囊管遠端開口，必要時可保留膽囊Hartmann袋近肝面的部分膽囊壁，電灼毀損殘留的膽囊壁黏膜。處理嵌頓結石需注意:①操作輕柔，剪開膽囊管壁盡量遠離膽總管，防止牽引過度導致膽總管成角，以避免損傷膽道和引起大出血。②推、擠嵌頓結石時應特別注意方向，避免將結石擠入膽總管。結石嵌頓的病例膽囊壁與周圍組織間大多有粘連形成，甚至膽囊?guī)缀跬耆恢車M織包裹。對膽囊壁與大網(wǎng)膜的條索狀粘連可用電鉤或分離鉗電凝切斷，膽囊壁的片狀或包裹狀粘連用分離鉗緊貼膽囊漿膜面電凝后將其撕脫，或用吸引器鈍性剝離粘連。一般情況下急性炎癥期的膽囊周圍粘連較易剝離。解剖Calot三角一定要從膽囊頸部開始，分離中盡量把膽囊頸部向外下牽拉使膽囊管與膽總管成90°，這樣比較容易辨認膽總管和膽囊管解剖方位，確認頸管交界部，用分離鉗從此處撕開膽囊三角前后層腹膜，緊貼結石沿膽囊頸部和膽囊管后壁向外上分離，盡量避免向膽總管過多解剖分離［3］。

中轉開腹不是LC的失敗，要克服盲目自信和過分要求低中轉率。對難以控制的出血、可疑的膽管損傷、無法辨認的解剖關系、“冰凍樣”Calot三角、Mirizzi綜合征等情況，應及時中轉手術。本組1例Calot三角粘連無法解剖，1例形成Mirizzi綜合征，開腹手術避免了膽管損傷。

預防膽總管損傷，規(guī)范腹腔鏡操作技術是保證手術成功的關鍵。膽囊頸部結石嵌頓常導致局部組織水腫、潰爛，且粘連嚴重，使操作極為困難。膽囊三角區(qū)粘連常使膽囊管、膽總管和肝總管等的關系不易辨別，為了顯露膽囊三角區(qū)常過度牽拉膽囊，導致肝總管和膽囊管成角，如果肝總管與膽囊三角區(qū)尤其膽囊管粘連，易致兩者呈直線狀態(tài)，從而將膽總管誤認為膽囊管夾閉而切斷，造成損傷。急性膽囊炎時，掌握膽囊頸部的解剖變異和肝外膽管及肝門的解剖關系，對預防膽囊、膽管等的損傷極為重要。解剖膽囊三角時，應緊靠膽囊壺腹用鈍性分離的方法來預防損傷膽管。先打開漿膜后，沿間隙分離，并施夾離斷膽囊動脈，以防止膽管損傷而發(fā)生膽漏。

膽總管損傷的重要原因是高頻電刀對組織的熱損傷作用，在解剖不清或距膽總管較近時，最好使用分離鉗或吸引器鈍性分離。膽囊頸部結石急性嵌頓時Calot三角區(qū)主要表現(xiàn)為充血水腫、組織增厚，但纖維結締組織增生并不多，用腹腔鏡吸引器頭緊貼膽囊壺腹邊推、邊分離、邊吸引，容易解剖出膽囊管和膽囊動脈。本文體會用吸引器鈍性分離較之其他方法出血少、視野更清晰，也不容易損傷肝外膽管和膽囊動脈。當然用超聲刀也是比較好的方法，操作時須緊貼膽囊壺腹，分離切割組織不能過多，遇管狀組織要仔細辨別。

由于膽囊壁炎癥充血水腫明顯，分離膽囊床時往往出血較多，此時宜快速用電鉤將膽囊從膽囊床分離，部分患者的出血可自行逐漸停止，對不能自止者可填塞明膠海綿和(或)可吸收的止血紗布壓迫止血，對膽囊床的兇猛出血，則不宜反復電凝止血，以免造成更兇猛的出血，可用切下的膽囊填塞膽囊床暫時壓迫止血，用吸引器吸盡積血或生理鹽水沖洗腹腔，看清出血點后，行腹腔鏡下膽囊床縫扎止血，絕大多數(shù)可用填塞壓迫的方法止住出血，故一般在膽囊床止血完善后再取出膽囊。

膽囊頸部結石嵌頓后Calot三角存在不同程度的炎癥水腫，手術分離時易出血，膽囊破裂、開窗減壓均可導致膽液污染腹腔，并且術后創(chuàng)面滲血、滲液較多，因此LC術后Winslow孔附近合理放置引流管其優(yōu)點:①減少腹腔積液、殘余膿腫的機率，以免感染。②術后能及時發(fā)現(xiàn)有無膽瘺、出血等并發(fā)癥的發(fā)生及其嚴重程度，并作出相應的處理。所以放置腹腔引流管是必要的，特別是粘連重、分離面大、分破膽囊或膽囊大部切除者應常規(guī)放置。本組患者術后均置腹腔引流管，獲得理想的效果。本組有2例發(fā)生劍突下戳孔感染，與取出膽囊時膽汁污染戳孔有關。為了預防戳孔感染或結石落入腹腔和戳孔，現(xiàn)我們已常規(guī)將膽囊裝入乳膠手套，再從劍突下戳孔(或臍部戳孔)取出，未再發(fā)生戳孔感染。對膽囊壁極其肥厚或膽囊結石較大者，臍部戳孔擴大至2～3 cm后，再取出膽囊較安全。對不慎掉入腹腔內的結石務必取出，以免導致包裹性膿腫和腹腔局限性炎癥［7］。對于細小、泥沙樣結石，可用大量生理鹽水反復沖洗［8］。

［1］Kara Beth BM，Gina LA，Michael JM.Laparoscopic common bile duct exploration.Current Surgery，2004，61(3):294-296.

［2］Csikesz N，Ricciardi R，Tseng JF，et al.Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United States.World J Surg，2008，32(10):2230-2236.

［3］厲學民，毛根軍，許龍?zhí)?，?膽囊頸部結石嵌頓的腹腔鏡治療.中華消化內鏡雜志，2006，23(5):379-380.

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［5］岑剛，黃克儉，曹俊，等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石.中國臨床醫(yī)學，2009，16(3):383-384.

［6］韓朝陽，王紅軍，馬馳聘，等.操作困難的腹腔鏡膽囊切除術68例報告.腹腔鏡外科雜志，2001，6(2):79-80.

［7］Russell JC，Walsh SL，Mattie AS，et al.Bile duct injuries 1989-1993.A statewide experience.Arch Surg，1996，131(4):382-388.

［8］Shamiyeh A，Danis J，Wayand W，et al.A 14-year analysis of laparoscopic cholecystectomy conversion-when and why.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17(4):271-276.