Pilon骨折的治療進展

李紅 曾本強 吳思宇

Pilon骨折的治療進展

李紅 曾本強 吳思宇

Pilon骨折是臨床上常見多發(fā)性骨折，治療方式還沒有固定的模式。不同類型的骨折有不同治療方法。其中軟組織的保護，手術時機的把握，固定的選擇，直接關系到手術的成敗。本文就不同類型的Pilon骨折的治療方法逐一評價，以期尋找對于不同類型pilon骨折的治療方法。

Pilon骨折;軟組織;進展

骨折是由法國放射學家Destor于1911年首次提出，骨折的特點:脛骨遠端具有典型的不同程度的壓縮性粉碎性骨拆的表現(xiàn)，對骨科醫(yī)生而言，Pilon骨折的治療是非常棘手，尤其是處理復雜性Pilon骨折時，軟組織損傷引起的術后傷口幷發(fā)癥高。因此，非常必要對軟組織損傷的保護，對于Pilon骨折的治療目前仍存在分歧和爭議，不同類型的Pilon骨折臨床上有不同的治療方法，本文將對Pilon骨折各種類型的基本治療原則進行論述，對不同類型的Pilon骨折選擇不同的治療方案，對降低術后傷口感染等并發(fā)癥有著積極的作用。

1 損傷機制及放射解剖學分型

Pilon骨折的分類有助于指導治療及制定手術方案。目前公認的軸向暴力或下肢的扭轉暴力是造成此損傷的主要原因，常發(fā)生在高處墜落、車禍、工傷事故、拌倒扭傷等，臨床上使用Rued和Augower［1］分型較多，一般分為3型。Ⅰ型為關節(jié)面無明顯移位的劈裂骨折;Ⅱ型為關節(jié)的劈裂，骨折明顯移位的中度粉粹性骨折。Ⅲ型為脛骨遠端關節(jié)面及干骺端嚴重粉粹性壓縮性骨折。AO分型系統(tǒng)對脛骨下端骨折提供了更全面的描述，A型為脛骨下端的關節(jié)外骨折，根據(jù)骨折粉碎程度分為A1、A2和A3 3個亞型;B型為部分關節(jié)內骨折，一部分關節(jié)面仍與脛骨干相連，也分為B1、B2和B3 3個亞型;C型為關節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折，同樣分為C1、C2和C3 3個亞型。根據(jù)軟組織有無開放傷口，可分為閉合性、開放性Pilon骨折。最近Topliss CJ等［2］在CT檢查的基礎上將其分為2大類10型，失狀型多見于高能量創(chuàng)傷，且伴有內翻成角，而冠狀型多見于低能量損傷，伴有外翻成角，同時Topliss還描述Pilon骨折六大常見骨折的位置，前、后、前外、后外、內側及中央塌陷骨折塊，中央塌陷骨折塊常見于高能量Pilon骨折，表現(xiàn)為完全的關節(jié)內嵌插骨折塊。

2 治療策略

2.1 軟組織損傷的處理 踝關節(jié)端僅有少量的軟組織覆蓋，因此Pilon骨折時極易造成軟組織損傷，治療Pilon骨折必須重視對軟組織損傷程度的評估，即使沒有開放性損傷，同樣需要重視，對于C3型開放性損傷的Pilon骨折，對軟組織損傷的處理尤其重要，入院后均應行急診常規(guī)清創(chuàng)，閉合創(chuàng)面，跟骨牽引，術后加強抗感染，脫水等對癥處理。待炎癥控制，腫脹減弱，皮膚褶皺出現(xiàn)后再行手術。采用真空負壓吸引裝置治療開放性骨折相關的軟組織損傷，有助于促進創(chuàng)面的愈合和避免傷口并發(fā)癥［3］，對于AO分型A、B型骨折，常會出現(xiàn)明顯的張力性水皰，Strauss等［4］將張力性水皰分為水性和血性水皰兩種亞型，幷研究證明:待水皰消失，軟組織愈合良好，可將軟組織并發(fā)癥降至最低。

2.2 手術入路的選擇 手術切口的選擇很重要，直接關系到手術的成功與否。切口的選擇應通過CT掃描來確定，因為CT片不僅能夠很好的顯示骨折形態(tài)，骨折塊數(shù)量，移位程度以及脛腓骨之間的關系，判斷前方和后方下脛腓韌帶是否斷裂，同時還能發(fā)現(xiàn)極小的骨折片，診斷意義巨大，對確定切口部位的鋼板、螺釘固定位置有很好的幫助。

AO原則強調腓骨嵴后側的直切口與脛骨標準前內側切口之間必須保證7 cm的安全距離，以保證前方皮膚橋的血供。實際的操作中取決于軟組織損傷程度。Howard［5］研究平均皮膚橋為5.9 cm，隨訪手術后3個月無皮膚橋壞死病例，認為:只要手術前仔細考慮血管分布區(qū)域情況，微創(chuàng)操作，勿損傷重要的血管，小于7 cm切口也可使用;前內側切口適應于軟組織條件尚可，AO分型Ⅰ型和部分Ⅱ型;脛骨下關節(jié)面的粉碎性嵌插的骨折，前方切口常無法暴露側方骨折塊，不能充分顯示整個關節(jié)面而不能判斷復位情況。外側切口可充分暴露腓骨下端及脛骨后方;前內側切口結合外側切口可充分暴露整個脛距骨關節(jié)面及腓骨骨折端，因此，此切口在臨床上得到廣泛的運用。

3 固定的選擇

3.1 保守治療是指用手法復位，跟骨牽引，石膏托等外固定進行的治療，主要用于無明顯移位的Ⅰ型骨折。此骨折關節(jié)囊完整。脛骨遠端關節(jié)面解剖形態(tài)基本正常，以及全身情況差難以耐受手術的患者;但對于Ⅱ和Ⅲ型骨折，因其不能回復關節(jié)面的平整，固定時間長，易出現(xiàn)畸形愈合和關節(jié)僵硬，已逐步被臨床所放棄［6］。

3.2 有限內固定結合外固定支架固定術 外固定的支架技術的日益完善已廣泛應用于Pilon骨折的治療，具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小，可牽引、復位、加壓、固定、調整骨折端等優(yōu)點，但單純的外固定支架固定其畸形愈合和釘?shù)栏腥韭瘦^高［7］。脛骨外固定的同時結合腓骨內固定，術后可早期活動，有利于關節(jié)軟骨的營養(yǎng)，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎及傷口并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其適應于高能量所致的Pilon骨折。一般步驟是:在C型臂X線機透視的情況下，利用外固定支架的牽開和韌帶的整復作用進行復位和固定。復位不滿意時可使用關節(jié)鏡或小切口進行幫助，必要時通過小切口用拉力螺釘、克氏針或小支持鋼板固定骨折［8］。李紅等［9］采用有限內固定結合外固定支架治療C3型Pilon骨折28例中，其優(yōu)良率達90.2%。Endres等［10］通過對比Ilizarov外固定支架結合微創(chuàng)內固定方法與傳統(tǒng)技術的療效，得出外固定支架結合微創(chuàng)內固定術治療效果滿意率高達73.0%，高于傳統(tǒng)方法的33.3%，治療效果更佳。

3.3 切口復位內固定術(ORIF)和分步延期(ORIF) 高能量Pilon骨折在軟組織未修復前過早重建，會導致傷口崩裂以及深部感染等災難性后果，故目前主張采用分期治療以降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率［11］。一般分為四個步驟進行:即恢復肢體長度，重建脛骨骨關節(jié)面，干骺端骨移植，連接脛骨骨干和干骺端。①恢復肢體的長度，對于伴有腓骨骨折，在準確復位后，一般采用1/3管型薄鋼板固定或者克氏針髓內固定，先恢復腓骨長度。如果腓骨為粉碎性骨折，難以確定腓骨的長度，可首先行脛骨重建找出脛骨主要骨折塊，以恢復脛骨正確的長度，并在此基礎上來恢復肢體的長度。②重建脛骨下關節(jié)面，重點是復位內側骨塊、前外側骨折塊和后側骨折塊。③干骺端骨缺損處植骨。植骨以自體髂骨為首選，不宜采用同種異體骨移植，目前提倡首次積極植骨，等到骨折延遲愈合或不愈合時才植骨，明顯延長了骨折愈合時間。④連接脛骨骨干和干骺端，對于軟組織條件許可，一般選用在內側或前側鋼板固定，考慮到軟組織的并發(fā)癥的發(fā)生，目前使用較多的是微創(chuàng)鎖定鋼板。Gardner等［12］報告:分3期治療10例C3型開放性節(jié)段性骨缺失的Pilon骨折，早期行清創(chuàng)及外固定支架術;待1～3周軟組織情況穩(wěn)定后行切開復位內固定術，并植入抗生素珠鏈;2期術后平均3個月再行3期植骨術，9例術后平均24周痊愈，并發(fā)癥少，治療效果好。

3.4 微創(chuàng)手術技術(MIPPO) 微創(chuàng)手術技術已在臨床廣泛應用，MIPPO技術是指經皮微創(chuàng)鋼板接骨術，是在生物學基礎上發(fā)展起來的一種新型鋼板內固定技術，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當穩(wěn)定的內固定，最大程度保護骨折斷端及其周圍血供，為骨折愈合提供良好的生物學環(huán)境。Lee等［13］報告了經皮植入鎖定鋼板的手術技術，認為無需植骨的、非粉碎性的閉合性干骺端Pilon骨折是其最佳適應證，術前需CT檢查以確定關節(jié)損傷范圍及關節(jié)內骨折的程度，在軟組織條件允許的情況下，可在小腿遠端做約3.5 cm的前內側切口，直接植入鎖定鋼板，大大減少了對骨膜血供和軟組織的破壞，有效地降低了術后軟組織并發(fā)癥率。Hasenboehler等［14］和 Bahari等［15］也報告了采用 MIPPO 技術治療 Pilon骨折，取得了較好療效。

4 并發(fā)癥的防治

Pilon骨折并發(fā)癥的發(fā)生率高，可達45.1%［16］尤其是高能量致傷的Pilon骨折。一般可分為早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥包括傷口裂開，皮膚壞死，表淺和深部感染;開放性骨折和閉合性骨折的發(fā)生率無明顯差別，提示早期并發(fā)癥的發(fā)生可能與手術切口的位置、手術時機的選擇、手術熟練程度把握有關。Kao KF等［17］行脛骨切口時，從脛骨后緣經內踝至前緣不但可以避免因兩切口過近發(fā)生皮膚壞死，而且還可以完整的暴露關節(jié)面。外固定支架引起的針道感染經常發(fā)生，Leung F等［18］研究其感染率達29%，除術中嚴格的無菌操作外，術后加強護理至關重要，每日觀察針道的情況，局部使用75%乙醇靜脈滴注，2～3次/d。晚期并發(fā)癥包括骨折延遲愈合，不愈合，畸形愈合，創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)僵硬，慢性骨髓炎等。創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生與骨折、軟組織損傷程度，術后骨折的情況以及是否行早期的功能鍛煉有關。晚期并發(fā)癥的治療都比較困難，對于關節(jié)功能不能重建者，可以考慮行關節(jié)融合術和截肢術，但應嚴格掌握其適應證和謹慎實施［19］

總之，Pilon骨折的治療并沒有固定的程序和方法，也缺乏前瞻性和隨機性的研究。Blauth等［20］提出的“3P”生物學原則很值得參考，即保持(Preserve)骨和軟組織血液供應;施行(Perform)關節(jié)面的解剖復位;提供(Provide)踝關節(jié)早期活動的內固定。隨著經皮微創(chuàng)接骨板固定術(MIPPO)和微創(chuàng)內固定系統(tǒng)(LISS)的應用，希望能在保留軟組織覆蓋與穩(wěn)定重建關節(jié)面之間找到一個平衡點。

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The Advance in the Treatment of Pilon Fracture

LI Hong，ZENG Beng-qiang，WU Si-yu．The people's hospital of Wenjiang，Chengdu 631110;Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military University，Chongqing 400042

The Pilon fracture is a common multiple fractures，but the treatment has no fixed pattern. Different types of fractures have different treatments.The soft tissue protection，operation time to grasp，a fixed choice，is directly related to the success or failure of the surgery.This article on the different types of pilon fracture treatment individually evaluated to look for different types of treatment of pilon fractures．

Pilon fracture;The soft tissue;Advance

631110 成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院骨科(李紅 曾本強);重慶第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院骨科(吳思宇)